关节镜手术配合中医药辨证治疗膝关节骨性关节炎的疗效

熊慧夷

膝关节骨性关节炎(KOA)又称老年性或退行性关节炎,是以膝关节软骨退变、破坏甚至消失为其最基本病理改变,临床上中老年人较为常见［1］。KOA是目前常见病和多发病,是危害人类健康的主要疾病之一。我国是膝关节骨性关节炎的高发国, 据2002年中华中医药学会风湿病分会调查结果显示, 有50%的中老年人(50岁以上)患有膝关节骨性关节炎,且女性居多。目前通过保守治疗和微创手术治疗, 该病的治愈率低, 复发风险高, 严重影响患者的生活质量, 有研究认为, 膝关节骨性关节炎进行关节镜微创手术配合中医药辨证疗法, 有助于改善患者的关节僵硬肿胀等症状, 临床效果确切［2］。探析该病的最佳治疗方案具有重要的临床意义, 故本院2011年1月～2014年1月对膝关节骨性关节炎患者行关节镜配合中医药辨证疗法, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例膝关节骨性关节炎患者从2011年1月～2014年1月, 来自本院骨关节病中心门诊, 患者资料统一记录于临床观察表, 按治疗方式不同分为治疗组和对照组,各60例。两组患者的性别、病程、年龄、关节退变程度、病变关节数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗组：进行关节镜微创手术, 患者取平卧位, 连续硬膜外麻醉或全身麻醉, 放置气囊止血带, 关节腔扩张灌注应用生理盐水, 予以前内、前外侧入路, 术中按常规顺序进行关节内探查, 根据镜下具体情况采取如下治疗措施：①关节内清理术, 包括关节腔冲洗、切除增生滑膜、游离体摘除、清除软骨碎片；②关节面修整、半月板损伤的部分切除成形、磨除影响关节活动的骨赘或髁间窝扩大成形；③关节镜下清理结合骨钻孔；④彻底止血。术后第2天开始锻炼股四头肌, 第4天下床行走, 膝关节屈伸功能锻炼, 2周后拆线。拆线后行肌力训练。术后配合中医药辨证疗法, 所有患者根据病症结合的原则, 结合舌、脉象, 将患者分为四型：气血虚弱型服用八珍汤加减；风寒湿痹型服用独活寄生汤加减 ；肝肾亏虚型服用补肾壮筋汤加减；湿热型服用四妙散加味 ；水煎服, 1剂/d, 早晚分服, 连续服用2周。对照组：仅进行关节镜微创手术疗法及术后康复, 治疗后随访6个月。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 参照2007年膝骨关节炎的国际分类(诊断)标准［3］制定：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)示：关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎, 即关节液(至少2次)清亮、黏稠, WBC<2000个/ml；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查, 满足①、②条, 或①、③、⑤、⑥条, 或①、④、⑤、⑥条者可诊断为膝骨性关节炎。

1.3.2 X线分级标准［4］Ⅰ级：仅有骨刺产生；Ⅱ级：关节间隙变窄(少于正常关节间隙的1/2)；Ⅲ级：关节间隙变窄(多于正常关节间隙的1/2)；Ⅳ级：关节间隙消失, 或轻度软骨磨损(<1 cm)。

1.3.3 疾病分期 根据临床和放射学结合, 可分为以下三期：①早期：症状和体征表现为膝关节疼痛, 多见内侧, 上下楼梯或站立时尤重, 无明显畸形, 关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+), 关节活动可。X线表现(0～Ⅰ级);②中期：疼痛较重, 可合并肿胀, 内翻畸形, 有屈膝畸形及活动受限,压痛, 髌骨研磨试验(+), 关节不稳。X线表现(Ⅱ～Ⅲ级);③晚期：疼痛严重, 行走需支具或不能行走, 内翻及屈膝畸形明显, 压痛, 髌骨研磨试验(+), 关节活动度明显缩小, 严重不稳。X线表现(Ⅳ级)。

1.3.4 中医诊断标准 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中肝肾不足、筋脉瘀滞辨证标准制定, 主症：关节疼痛, 腰膝酸软；次症：活动不利, 运作牵强, 舌质淡或偏红, 苔薄或薄白或黄腻, 脉滑或弦。

1.4 纳入及排除标准

1.4.1 纳入标准 ①凡符合上述诊断标准膝关节骨性关节炎的诊断；②服用其他药物治疗KOA者, 需停用药物1周后方可纳入；③患者愿意治疗并能够配合完成本临床研究,即签署临床研究知情同意书。

1.4.2 排除标准 ①不符合膝骨性关节炎诊断标准的；②长期应用激素类、抗凝类药物, 不能立即停止用药的；③哺乳期、妊娠期女性, 精神疾病患者；④合并有心脑血管、肝、肾和血液系统等重要脏器严重原发性疾病患者；⑤患有某种疾病不能耐受手术者。

1.4.3 病例剔除和脱落标准 ①受试者依从性差；②发生严重不良事件；③发生并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验；④自行退出者等均为脱落病例。统计分析时应结合实际情况处理, 如发生不忍受者应计入不良反应的统计；因无效而自行脱落者应计入疗效分析；⑤未按照治疗方案用药或中途中断治疗的。

1.5 观察指标 膝关节运动功能评估：根据Lysholm评分标准［6］制定膝关节运动评分表, 采用非盲法定期观察与复查,综合评定治疗前后症状总积分的变化, 膝关节症状分为8个项目：①跛行：无～严重或持续性为5～0分。②需要支持：无～不能负重为5～0分。③交锁：无交锁或有交锁, 检查时发现为15～0分。④不稳定：无打软腿～步步皆现为25～0分。⑤疼痛：无～持续疼痛为25～0分。⑥肿胀：无～持续肿胀10～0分。上下楼梯：无困难～不能为10～0分。⑧下蹲：无困难～不能为5～0分。各项计分相加为总评分, 最高100分。安全性评价：记录不良反应得症状和体征, 治疗前后检查血液指标。

1.6 临床疗效评定标准 依据《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》制定疗效评价标准, 分为优、良、中、差。优：症状消失, 关节功能活动正常；良：症状基本消失,关节功能基本恢复正常, 能正常参加活动和工作, 病情的轻重程度积分下降≥2/3；中：疼痛基本消失, 关节屈伸活动基本恢复正常, 工作能力或活参加活动有改善, 病情的轻重程度积分下降≥1/3, 但<2/3；差：症状无明显改善。优良率=(优+良)/总例数×100%。总有效率=(优+良+中)/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0软件系统分析所有数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况 入组的120例患者中, 110例(152膝)完成了研究, 治疗组完成了54例(78膝), 对照组完成了56例(74膝), 9例患者因未能完成预定的疗程脱落, 其中治疗组6例(8膝：2个早期, 3个中期, 3个晚期), 对照组脱落4例(6膝：2个早期, 1个中期, 3个晚期)。两组脱落率比较差异无统计学意义(P>0.05), 且两组脱落病例未影响组间基线的均衡性。

2.2 两组患者治疗前后膝关节运动功能评分比较 两组在治疗前病变分期的膝关节运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者各期膝关节运动功能评分均明显高于治疗前, 差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组中期、晚期膝关节运动功能评分增加程度明显高于同期对照组, 差异有统计学意义(P<0.01), 治疗组早期虽高于同期对照组, 但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组临床效果比较 早期两组间优良率及有效率无显著差异。中期优良率治疗组显著优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05), 晚期有效率治疗组明显优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 两组患者临床效果比较(n,%)

2.4 安全性评估 整个治疗期间无相关的症状、体征或实验室发现等不良反应。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是骨伤科疾病, 主要源于关节软骨损伤变性, 发生退行性病变、关节软骨硬化 , X线表现为关节间隙变窄、关节囊性变, 骨性膝关节炎是膝关节的提前老化,属于退行性病变。长期负重过度、姿势不良等慢性劳损、骨质疏松肥胖、承重暴力外伤遗传等都是膝关节骨性关节炎的高危发病因素。该病发病慢, 主要表现为晨僵、关节疼痛,活动时出现弹响声, 部分有关节积液、甚至出现关节畸形或跛行。目前临床上主要采用关节镜微创手术、药物、针刺、手法、红外线照射等疗法［7,8］。

本研究对膝关节骨性关节炎进行关节镜微创手术配合中医药辨证疗法, 关节镜具有术后并发症少、病情迅速康复、高度微创等优越性；术中进行生理盐水的大量高压灌注, 清除钙磷结晶、炎性因子、关节软骨碎屑等导致疼痛的物质进行清除, 有助于分泌正常滑液、炎症消退, 改善关节的内环境。但关节镜清理术常仅可短期缓解症状, 不能改变 KOA的病程及性质, 对严重者远期疗效不确切, 一些患者术后仍较长时间肿胀, 甚至关节积液, 活动功能恢复慢。可见, 关节镜治疗KOA仍有很大的局限性。 KOA属于中医“痹证”的范畴, 其发病有内因和外因两方面：内因为中年之后, 肝肾亏虚, 精血不足, 筋脉失养, 而发为此病；外因是风寒湿邪,侵入人体, 流注关节, 或气血瘀滞, 痹阻关节, 以“肝肾亏虚则筋骨失养而为萎”为本, 以“腠理空虚易感风寒湿邪而为痹”为标, 因此, 固本祛邪是本病的主要治疗原则, 本研究中对气血虚弱型服用补阳还五汤, 活血益气, 具有通络活血、补气功效, 现代药理研究表明, 该药具有抗炎、镇痛、提升碱性磷酸酶含量、促进骨内血循环及促新骨生长等作用；风寒湿痹型服用独活寄生汤, 独活寄生汤以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血为主要功效,现代药理研究表明,独活寄生汤具有抗炎镇痛、扩张血管、改善微循环、调节机体免疫功能等功效, 其药效机制可能是通过影响神经-内分泌-免疫系统和神经-内分泌-骨代谢系统及抑制软骨细胞凋亡的信号转导通路,参与调控软骨及软骨下骨的功能,延缓软骨退变；肝肾亏虚型服用补肾壮筋汤加减, 以补益肝肾, 现代药理研究表明有促进骨生长的作用；湿热型服用四妙散加味, 以除湿止痛为主要功效,现代药理研究表明,四妙散具有抗炎镇痛、扩张血管、改善微循环等功效 。本研究结果显示：两组患者各期膝关节运动功能评分治疗后均明显高于治疗前；治疗组中期、晚期膝关节运动功能评分增加程度明显高于同期对照组；治疗组中期优良率明显优于对照组；治疗组晚期有效率明显优于对照组, 说明骨性膝关节炎进行关节镜微创手术配合中医药辨证疗法, 有助于改善患者的关节疼痛、肿胀、僵硬、日常活动, 临床效果确切, 值得临床推广。

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