宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

刘红

【摘要】对宫颈筛查结果异常的女性，严格遵循正确的临床处理流程给予相应的临床治疗，可有效预防和早期发现宫颈癌。宫颈上皮内瘤变（CIN）是最常见的宫颈疾病，其治疗原则为规范化治疗和个体化治疗相结合。

【关键词】宫颈筛查；临床处理流程；诊治原则

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.013文章編号：1004-7484（2014）-04-1816-02

宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤，是严重威胁女性健康的第二大恶性肿瘤，仅次于乳腺癌。据有关临床资料统计发现，全世界每年约有50万新病例和20万左右死亡病例发生[1]，在我国，宫颈癌每年以2%-3%的速度增长，且呈年轻化的趋势[2]。宫颈癌有着较长的、可逆转的癌前病变期，即由细胞分化失调到不典型增生，然后发展为原位癌，最后发展为宫颈癌[3]。采取有效的筛查，及时对癌前病变进行正确处理，能够有效地预防和早期发现宫颈癌。

宫颈筛查的对象为有3年以上性行为的女性或有性行为的21-65岁女性。筛查间隔：21-29岁的妇女每隔2年进行一次筛查，如果连续两次HPV-DNA检测和细胞学筛查为阴性的，以后可每3年进行一次筛查；对于65岁以上的妇女，如果已经进行的连续3次的筛查结果均为正常的可以停止筛查[4]；对于在一生中只能进行一次筛查的女性，最好是在35-45岁进行筛查。对于存在宫颈癌前病变或宫颈癌相关高危因素的女性要作为高危人群进行缩短筛查间隔重点筛查。高危人群包括：吸烟者、有多个性伴侣或性交频繁者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣者、初次性交年龄低者、处于免疫抑制状态（如肾移植术后）者、胎儿时期母亲使用过雌激素者、现在或以前有单纯疱疹病毒感染者、患有其他性传播疾病尤其是多种性传播疾病混合存在者、正接受免疫抑制剂治疗者、患有慢性宫颈炎不及时治疗者、患者有宫颈癌前病变及生殖道恶性肿瘤病史者。

宫颈初筛方法有宫颈细胞学检查，包括巴氏涂片或液基细胞学检查（TCT）；人乳头瘤病毒（HPV）检测；醋酸染色肉眼检查（VIA）；碘染色肉眼检查（VILI）。如果初筛结果发现有异常，需要进行阴道镜检查、宫颈活检、宫颈管搔刮（ECC）等以明确诊断。

宫颈筛查报告：首先确定宫颈细胞学标本是否满意，对于不满意的标本注明原因并建议复查；诊断报告采用国际妇科病理学会制定的TBS（The Bethesda System）2001分级分为[5]：阴性，包括正常范围和良性反应性改变，即无上皮内瘤变和癌细胞；不典型鳞状上皮细胞，包括未明确意义的不典型的鳞状细胞（ASC-US）和不典型鳞状细胞（ASC），未除外HSIL（ASC-H）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌、不典型腺细胞（AGC）、腺癌[6]。

宫颈筛查结果异常的临床处理流程：在不同年龄组的女性中即使是细胞学结果相同，其CIN2、CIN3或癌的风险也是不一样的，因此应把宫颈筛查结果异常的女性分为普通人群和特殊人群后给予相应的临床处理[7]。特殊人群为：青春期（≤20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的女性；普通人群为非特殊人群。1不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程

不典型鳞状细胞分为未明确意义的不典型的鳞状细胞（ASC-US）和不典型鳞状细胞（ASC），未除外HSIL（ASC-H）。对于未明确意义的不典型的鳞状细胞（ASC-US）临床处理时要注意到：该检查结果的重复性差、宫颈浸润癌及其癌前期病变发生率低、高危型HPV阳性率约为40%-51%。①普通人群、绝经期后及免疫功能低下的妇女可以选择直接行阴道镜检查或一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查（结果≥ASC者则进行阴道镜检查；结果正常者则6个月后重复宫颈细胞学检查）或用HC-2法行HPVDNA检测（结果阳性者则作阴道镜检查，结果阴性者12个月后重复宫颈细胞学检查）。②青春期女性（≤20岁）可在12个月后重复宫颈细胞学检查：结果

青春期及绝经期后女性的临床处理流程与未明确意义的不典型的鳞状细胞（ASC-US）的处理流程相同；普通人群和免疫功能低下女性的首选阴道镜检查；妊娠期妇女选择阴道镜检查（无CIN2，3者产后随访，检出CIN2，3进行治疗）或将阴道镜检查延迟至产后至少6周。3高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程

检出高度鳞状上皮内病变就意味着有发生CIN2，3（包括原位癌）的高风险，据有关临床资料统计发现其中有2%的高度鳞状上皮内病变妇女可被检出宫颈浸润癌，因此所有人群均应直接进行阴道镜检，检出CIN2，3者进行治疗，无CIN2，3者可一年内每6个月间隔进行重复阴道镜检查和细胞学检查（若检出CIN2，3则进行治疗，若两次细胞学检查均为阴性则可进行常规筛查，若出现HSIL则进行诊断性宫颈锥切术检查）或者直接进行诊断性宫颈锥切术检查。4不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理流程

不典型腺上皮细胞（AGC）包括指明细胞来源、未指明来源（NOS）、倾向瘤变及宫颈管腺原位癌（AIS）三种类型。据有关临床资料统计发现，不典型腺上皮细胞（AGC）妇女中9%-38%被检出CIN2，3、AIS、或癌，3%-17%被检出浸润癌。因此，对于不典型腺上皮细胞（AGC）包括指明细胞来源、未指明来源（NOS）者要进行阴道镜检查、宫颈管诊刮（ECC）、HPV检测以及子宫内膜取样。对于小于35岁且无子宫内膜高危因素的患者进行宫颈管诊刮（ECC）即可；对于超过35岁或有子宫内膜癌高危因素、不正常阴道出血、发现不典型子宫内膜腺细胞的患者应进行诊断性刮宫；对于倾向于瘤变、AIS或细胞学复查为AGC的妇女要进行诊断性切除术。

宫颈筛查结果异常的治疗原则：宫颈上皮内瘤变（CIN）是最常见的宫颈疾病，恰当的处理宫颈上皮内瘤变在宫颈癌的预防中有着极为重要的地位。及时采取正确的治疗阻断宫颈上皮内瘤变-早期浸润癌-浸润癌的发展，能够有效避免浸润癌的发生。宫颈上皮内瘤变的治疗原则为不仅要依据宫颈上皮内瘤变的级别进行规范化治疗，还要针对患者的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别以及随诊技术条件综合考虑进行个体化治疗。

据有关临床资料统计发现，宫颈癌各期的5年生存率Ⅰ期为81.6%、Ⅱ期为61.3%、Ⅲ期36.7%、Ⅳ期为12.1%[8]，由此可见，进行宫颈筛查，对筛查结果异常者严格遵循正确的临床处理流程进行及时有效的治疗，能够显著提高预后效果。参考文献

[1]黄光梅，鞠玉霞，张雪丽，郑永红，任新华，马健.宫颈癌筛查及治疗流程管理探讨[J].中国妇幼保健，2007年第22卷：4062.

[2]宋凤英.宫颈癌前病变的筛查及异常结果处理[J].中外妇儿健康，2011年4月第19卷第4期：84.

[3]彭绍兰.基层医院宫颈癌筛查与治疗现状分析[J].中国中医药现代远程教育，2012年10月第10卷第20期：150.

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practicebulletinnumber109，December 2009：cervical cytology screening[J].ObstetGynecol 2009，114：1409-1420.

[5]Smith JHF.The future of the cervical screening in the UK[J].Diag Histopath，2009，15：330-334.

[6]谭先杰.宫颈癌的筛查和癌前病变的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2010年9月第26卷第9期：654.

[7]李志剛（翻译）.子宫颈癌筛查异常妇女处理的共识指南（2006版）[J].循证医学.临床指引与共识，2008年8月第8卷第4期：241.

[8]刘燕，范湘玲.妇女宫颈癌筛查1357例结果分析[J].中国现代医生.卫生研究，2010年12月第48卷第34期：112.