人因管理工具在核电设备制造中的应用

辛成举

【摘 要】 对核电设备制造中适用的一些人因管理工具进行了研究和探讨，并结合应用实例阐述了人因管理工具在核电设备制造中应用的价值和意义，对核电设备制造质量保证具有一定的借鉴意义。

【关键词】 人因管理工具；核电；设备制造

1 引言

前苏联切尔诺贝利核电站核事故之后，人们已深刻认识到在安全管理方面不断完善技术、设计和设备等考虑已经远远不够了，人的因素对核电厂安全运行的重要性凸显出来，防止或缓解人因失误导致的事件成为核电厂安全运行管理的重点。1986年IAEA国际核安全咨询组（INSAG）提交的《关于切尔诺贝利核电厂事故后审评会议的总结报告》中提出了“安全文化”（Safety Culture）的概念，随后在1991年发表了一篇专著《安全文化》（INSAG-4），在核电业界引起了广泛重视和认同，安全文化的建设和评审工作成为核安全“纵深防御”的重要手段。

安全文化建设的重要方面就是对预防人因失误的管理和研究。虽然国外和国内核电业界对核电厂的人因失效已经进行过比较广泛的研究，但由于人因失效涉及人的知识、技能、情感、身体状况、思维方式甚至文化背景等复杂因素，所以很难找到一个精确的理论工具。至今为止，核电业界还没有一个能完全防止或预测人因失效的理论或方法，只能对一些既有的人因事件进行总结分析，然后归纳出一些可以减少人因事件发生或降低其后果的策略。

美国核电运行研究所（INPO）较早开展了预防人因失误的理论研究，提出了健全的核安全文化特征以及防人因技术，研究并总结了一些减少人因失误的管理工具，这些工具在核电厂进行了较普遍的应用，收到了良好的实践效果。作为为核电厂提供核安全设备的核电设备制造厂，在深入贯彻核安全文化的过程中，研究和应用行之有效的人因管理工具对核电设备的制造质量同样具有重要意义。本文通过对几项人因管理工具在核电设备制造过程中的研究和实际应用，探索人因管理工具在核电设备制造领域的应用方式。

2 常用人因管理工具简介

2.1明星自检

明星自检是一种提高人员绩效的管理工具，它强调个人的操作行为应分为停止（Stop）、思考（Think）、行动（Act）、审查（Review）四个步骤，因此被称为明星（STAR）自检。明星自检要求操作人员在工作前有意识的、自觉地检查即将采取的行动，或遇到问题要采取行动前，预期可能出现的后果，并在任务完成后进行审查。

这个过程的具体要求是：（1）停止：在工作开始前或遇到问题时停顿一下，将注意力集中在操作对象上。虽然这一步很简单，但这是自检最重要的一步，可以极大地提高操作成功的可能性。（2）思考：想清楚下一步的工作任务，应该怎样做，并对操作对象、设备、要求、环境条件進行确认，执行操作中可能发生的意外情况以及应对措施，对于不清楚的问题一定要弄清再进行操作。（3）行动：对正确的对象实施正确的操作，将操作对象上的标识与自己手中的指导文件进行对比确认，并按照文件的要求操作，在确认和操作过程中必要时可以出声朗读，以提高注意力。（4）审查：核实操作结果与预期的一致性，如果不一致，则按照事先确定的方案采取行动，或者将物项置于安全状态，并报告上级。

另外，若操作中断，在恢复操作时应重新进行一次“STAR”。明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。不管是操作设备，还是记录结果，在所有的活动中都应该优先使用明星自检这一工具。

2.2同行检查

同行检查是在某具体操作之前或期间由同时同地一起工作的两名人员开展的一系列操作，以防止执行人员操作失误。同行检查是对执行人员自检的补充，而不是为了取代自检，更不能代替专职检查员的独立验证。

同行检查包括两个人（执行人员和检查人员）同时进行各自的自检，一起确认在正确的对象上执行正确的操作。该检查技巧使得检查人员采取新的视角，避免受到执行人员专注任务心态的影响，这样熟悉操作的检查人员可能看出执行人员看不到的风险。在关键步骤操作、以往类似操作出现过错误、操作失误将导致安全或质量问题等情况下，使用同行检查能有效降低发生错误的可能性。但是，并不推荐对所有的操作反复使用同行检查，否则随着时间的推移将可能导致人们放松对执行检查的严格要求，而在关键操作时的同行检查也没能得到严格执行。

2.3工前会

工前会是开展工作前由工作人员和主管参加的会议，主要是讨论相关任务、危险和相关安全警示。该会议可帮助个人更好的理解需要完成和避免的方面，有助于防止人员对现场事件措手不及。参会人员应清楚工作的目的、角色、责任和资源，即需要实现什么；同样也要考虑警示、限制、危险、关键步骤、控制、应变措施和相关操作经验，即要避免什么。

工前会的有效性很大程度依赖于工作人员和主管的准备是否充分。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。对于操作过程的关键步骤要重点分析讨论，并回顾以往实施相同或类似任务时的内外部经验、教训。应确认所有参会人员都已经熟悉和理解了程序要求，避免带着疑问工作。

2.4三段式沟通

口头信息交流是使用的最频繁的一种信息交流方式。当人们对同一工作环境有不同理解或不同思维方式时，误解通常就产生了。因此为了更好的理解和沟通，口头信息交流必须得到确认。三段式沟通是指通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误的传输给接收人的一套口头交流原则。三段式沟通的目的是确保参加交流的各方对想要交流的信息有清晰、一致的理解。

三段式沟通的使用应按以下步骤进行：（1）发送人需让接收人集中注意力，然后清楚准确地表达相关信息；（2）接收人以解释的方式重复信息，并可通过提问对理解的信息进行澄清、确认；（3）发送人告知接收人该信息的复述理解是否正确，或纠正接收人并重复该信息。

交流的要求是清晰、准确、简明、完整，对于重要的信息点以及易混淆的发音应进行重复或加强语气。信息发送人有义务确保交流的双方对交流的信息有一致的理解。三段式沟通工具的应用刚开始看来显得繁琐，但实践并强化这种行为能有效防止信息传递的失真并防止事件的发生。

2.5交接班

交接班是交班方与接班方之间有序地对工作信息、任务及其责任的移交。交接班为接班方提供准备时间，于接班之前准确认识工作任务，即建立正确的环境意识。有效的交接班可帮助操作人员弄明白交班前状态和接班后的任务。

交接班过程必须简明扼要精准彻底，方式包括视觉、口头及书面形式。亲临工作现场检查有助于亲眼确认工作和设备状态。交接双方需要对工作状态进行充分讨论，对重要的信息交流可采取三段式沟通的方式。口述信息虽然比较方便，但是较容易被曲解或者遗忘。交接班中最常见中的失误是重要信息传递过程中因疏忽导致的失效传递——一种低质量的信息传递。因此，交接班时以书面方式列出检查清单对于保持工作的安全性至关重要。

2.6质疑的工作态度

我们在做例行工作的时候，往往过于乐观而忽略了发生事故的可能性。然而良好的质疑态度和实事求是的精神可以帮助我们克服将某些似是而非的事情自我进行合理化的倾向。质疑的工作态度是鼓励操作人员在工作前分析任务和工作环境，做好预想，意识到行为的不确定性和风险性，保证所做的计划、判断、决定是符合现实情形的，有问题立即停止工作，直到问题解决为止。

质疑的态度可以使操作人员更好的认知状况，建立不安意识，风险意识，重要意识，促使操作人员在开展工作之前处理风险、注意提示、消除不确定性因素。质疑的态度并不是对同事工作的不信任，而是带着思考的头脑去工作，避免盲从。

我们可以使用如下的质疑三部曲来实现质疑的工作态度：（1）审查信息来源：与我的工作相关吗？来源可靠、准确吗？信息有没有疑点？（2）自我验证信息：合理吗？我的期望是什么？与过去的经验和其他相关信息吻合吗？（3）独立核实信息：我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？

3 人因管理工具的应用

人因管理工具除了前文简介的几项，还有工后会、经验反馈、风险工序管控、独立验证、程序的使用和遵守、任务预览等很多在核电运行单位得到实践的工具，这些工具的研发和使用对人因失误的预防起到了十分积极的作用。对于核电设备制造厂，研究和使用适合自身情况的人因管理工具，能够有效减少核电设备制造过程中人因失误产生的质量问题，保证核电设备的制造质量和周期。

3.1交接班的应用

某核电设备制造厂在为某核电机组制造堆芯补水箱设备的过程中，由于交接班工作内容不清楚，该设备壳体锻件热处理后试块制取时出现加工偏差，产生不符合项。该试块在钻取过程中，由于操作人员换了班次，交接班交接的工作内容不清楚，缺乏有效沟通；接班操作者未能认真复查切口尺寸，就进行了加工。在加工过程中发现与划线有矛盾时，才复查尺寸，导致切口加工偏差30mm。

深入剖析此次事件的原因后，该制造厂对交接班要求进行了改革：（1）在交接班日志中列入检查清单，对交接工作涉及的内容进行了明确规定，避免因交班人员的疏忽而遗漏重要信息；（2）对接班人员的复查项目进行了规定，由接班人员在进行自检后将各项检查结果填入交接班日志，保证工作信息接收的准确性和完整性；（3）交接班人员以三段式沟通的方式对交接内容进行交流，并将结果记入交接班日志。

交接班工具的应用显著改善了交接班工作质量，保证了工作信息的充分准确传递，有效避免了该制造厂在交接班过程中由于人因失误产生的质量问题。

3.2自检的应用

某核电设备制造厂在为某核电机组制造反应堆压力容器的过程中，由于划线机加人因失误，造成出口接管锻件加工报废。该出口接管的加工工艺将镗加工工序分解为粗镗和精镗两序，粗镗工序需要进行划线。划线人员由于看图不认真将尺寸线划错，机加人员没有复检划线尺寸，只根据划线留量加工。直到该出口接管精加工过程中，发现长度方向比图纸要求短50mm，导致该锻件报废。

该制造厂为加强产品质量控制，提高人员质量责任意识，借鉴了一些核电运行单位在人因管理工具应用方面的相关经验，在核电设备的制造工序广泛使用了自检工具，对主要工序进行同行检查，并对关键重要工序开展风险工序管控。操作人员在工序开始前进行自检，详细完整的填写自检记录后方可实施操作。自检记录按工序种类的不同提出不同的自检项目，并且采用质疑的工作态度模式，提出开放性的引导问题，由操作人员在提问和解答中对各项检查结果进行确认，很好地提高了该工具的有效性。对于以往发生的相同或类似的质量问题，会以经验反馈的形式体现在该工序的自检记录中，以提醒操作人员注意。

4 结语

随着我国核电行业的发展和核安全文化的不斷深入贯彻，旨在提高人员绩效、减少人因失误的人因管理工具有着更为广阔的应用领域和研究价值，对于核电设备制造厂，不断探索和应用适合自身的人因管理工具对核电设备的质量保证和企业绩效的提高有着重要的意义和积极的作用。

参考文献：

[1]米静.核电站的人因失误与预防管理[D].武汉：华中科技大学，2008.

[2]沈荣发.核电厂运行的人因失效分析和预防[D].上海：上海交通大学，2010.

[3]董志彬，侯英东，戚屯锋.核电厂的防人因失误工具[J].电力安全技术，2009，11（9）：66-67.

[4]乔辛卯，肖杰，王俐.核电厂员工行为管理[M].北京：原子能出版社，2010.

[5]刘朋波，郑明光.核电厂人因失误分析与人因失误动态作用模型[J].核安全，2010，（3）：51-57.

[6]张凯峰，谢晨江等.核电厂在役检查人因失误的分析和对策[J].无损检测，2010，32（8）：645-648.