胡益环 黄小萍 王杭芳
关键词:食道癌;膜性肾病;放射治疗;护理
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0290-01
食道癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率仅此于胃癌,据第二位[1]。放射治疗(简称放疗)是目前治疗食道癌主要的、有效的、安全的手段之一[2]。膜性肾病(MN)是成人肾病综合征(NS)常见的病理类型,约占成人NS的33%[3],本院于2010年3月10日收治1例食道癌合并膜性肾病的患者,经过积极的治疗和精心的护理,顺利完成放疗,现将护理体会介绍如下。
1 病例简介
患者,男,41岁,因“声音嘶哑半年余,进行性吞咽困难4月”于2010年3月10日入院,胃镜提示:食道上段癌,病理提示:(食道上段)中分化鳞状细胞癌,既往有膜性肾病病史,门诊拟“食道上段癌,膜性肾病”收入院。入院完善各项检查后取瘤区6 mv—线D95包绕PTVDT6000cGy/30F多野等中心放疗。入院时尿常规示:尿蛋白+3(3.0g/1)↑,血肾功能尿微量白蛋白2367.6ng/g.Cr↑,尿免疫球蛋白G568.4mg/g.Cr, ↑,尿转铁蛋白194.88ng/g.Cr↑,尿al微球蛋白46.33mg/g.Cr↑,尿NAG酶55.6U/g.Cr↑,生化示总蛋白4.13g/dL↓,白蛋白1.68 g/DL↓,放疗期间患者出现咳嗽伴胸痛、设野去皮肤色素沉着等放疗反应,全身水肿、尿少等,住院期间以强的松治疗肾病,55mg起始量,同时予静脉补充人血白蛋白,并泮立苏制酸,速碧林抗凝,予2010年5月4号顺利完成放疗予以出院,出院时强的松减量至20mg。
2 护理
2.1 饮食护理 中晚期食管癌的患者大都不同程度地存有进食梗阻,病变的食管失去了弹性,加之放疗后引起的局部水肿,勉强进食不但会加重进食困难,也可能会使局部出血、穿孔的几率增大[4]。人体内大量的代谢物及饮食中摄入过多的水份、钠、钾、磷、酸性代谢产物都需经肾脏排泄[5],肾病患者中经常由于错误饮食而出现多种并发症或加重病情[6]。因此患食道癌合并膜性肾病的患者如何合理的安排饮食非常重要。
2.1.1 减少食物对食管粘膜的刺激 患者进行性吞咽困难,为减少对食管黏膜的化学刺激[7],患者戒烟戒酒、忌食辛辣刺激食物;食物温度不宜过高;食用骨头汤和吃鱼时注意骨头和鱼刺,以免刺伤食道粘膜;禁吃粗纤维食物如竹笋、芹菜等以免损伤食道粘膜;食用肉类时,例如瘦肉、鸡肉、鸭肉时捣成泥,以减少梗阻的发生率;根据患者吞咽困难和食道粘膜水肿情况而定调节饮食,流质或半流质,细嚼慢咽。根据病情给予5%GNS+10%GS+VitC2.0+Vitb60.2+20%力能250ml+8.5%樂凡命250ml静脉高营养治疗。患者配合好,吞咽困难存在,进食半流质,未出现食道梗阻情况。
2.1.2 低盐低蛋白饮食 患者有膜性肾病并全身水肿、蛋白尿、血白蛋白1.68 g/DL↓,严格按照低盐低蛋白的要求来饮食,食盐每天不超过2克,不吃腌制品、腐乳等。限制豆腐、豆制品等植物蛋白的摄入,以免增加肾脏负担,为了保证营养和机体需要,每天必须摄入适量的优质蛋白,每天一袋250毫升的牛奶、一个鸡蛋、少许瘦肉。每天静脉补充人血白蛋白50-100毫升,速尿20-40毫克人血白蛋白后静脉推注。患者饮食控制好,白蛋白升至2.83 g/DL↓。
2.1.3 加强巡视 护士在患者进餐时巡视病房,及时了解患者进食情况,若有不符合饮食要求的应及时纠正,并给于正确的指导,以减少对食道粘膜及肾功能的损害。为患者创造一个清洁、舒适的环境就餐。
2.2 皮肤护理 在放射过程中会出现不同程度的皮肤反应和损伤,加强患者照射野皮肤的观察和护理,有利于放射治疗的顺利进行[8]。
2.2.1 自我宣教 为减轻皮肤损伤的程度,在放疗前及放疗中做好宣教,照射野皮肤保持清洁干燥;禁忌用肥皂、沐浴露等碱性洗液清洗;避免阳光直接照射;避免用过冷过热的水清洗,不用粗糙的毛巾擦洗,用温水清洗,用棉质毛巾轻轻吸干;穿棉质宽松的衣服,减少皮肤摩擦;不做颈静脉穿刺留针;修剪指甲,不抓挠;不粘胶布,女性不配带项链。放射标记模糊不清时,及时请医生补画,切勿自行图画,以免影响疗效。
2.2.2 放射性皮肤损伤的护理 放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度[9]。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红,称为放射性红斑反应;Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒;亦称湿性放射性皮肤反应,照射区皮肤组织水肿及炎性浸润,出现水疱,表皮渗液,表面脱皮;Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂,并有恶臭味。Ⅰ度是正常的放射性皮肤反应,无需特殊治疗,保持平和的心态应对皮肤反应。Ⅱ度反应时忌用手剥脱皮,瘙痒时忌用碘伏、酒精等药物擦拭,可涂消毒干燥的滑石粉每日3次。Ⅲ度以上出现湿性反应时,重点是保持创面清洁,促进愈合。采用暴露疗法,用生理盐水清洗创面,用贝复剂局部外喷,安信纳米凝胶3次/日外涂,出现较大水泡是,用无菌针筒抽液,出现溃疡、糜烂时,暂停放疗,等溃疡、糜烂控制后在继续放疗。本例患者出现色素沉着,属于干性反应,经过处理后未出现湿性反应,出院时皮肤完整,色素沉着存在,在治疗结束后2-3个月退去。
2.2.3 皮肤水肿的护理 患者入院时全身皮肤凹陷性水肿,因水肿患者的皮肤感觉障碍,对冷、热、痛等刺激不敏感,由于末梢循环较差,皮肤温度也较低,因此做好基础护理是尤为重要。保持床单整洁、平整、穿干净棉质衣服,勤换洗,床边不放锋利的物品;睡三马气垫床,定时翻身,每2小时一次,每次翻身时按摩骨突部位,预防褥疮的发生;各种穿刺前严密消毒,严格执行无菌技术,控制输液速度,穿刺后用无菌干棉签按压至不渗液为止;每天定时监测体重、腹围、记录出入量,为调节水量和用药提供依据。经过实施上述护理措施后,患者未出现褥疮等并发症。
2.3 放疗反应的护理
2.3.1 放射性食管炎的护理 食管炎是放疗中较多见的并发症。放射性食管炎的临床症状:放疗开始后1~2周,食管受量10~20 Gy时,即可发生食管黏膜放射水肿,可加重吞咽困难,放射开始后3-4周,食管受照射剂量达30~40 Gy时可出现下咽疼痛和胸骨后疼痛,直至放疗结束后1~3个月逐渐消失[10]。患者放射至25Gy是出现胸痛,嘱保持口腔清洁,每次进食后温开水漱口,洗必泰漱口液含漱,减少细菌侵入引起食管炎或加重食管炎; 0.9%的生理盐水500ml加庆大霉素24万单位加地塞米松10毫克加弥可保1毫克混合配置,每次餐前10分钟10ml口服,既减轻了进食时疼痛,也有减轻食道粘膜水肿、炎症;康复新液10ml口服3次/天以促进粘膜修复。一旦有胸骨后疼痛加剧,痰中带血是应警惕食道穿孔或出血,应暂停放疗,X线摄片及时处理。经过上述处理患者放疗结束后胸痛较前减轻,未见加重。
2.3.2 放射性肺炎的护理 在放射治疗中部分病人会出现放射性肺炎,有咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状,一旦发生应停止放疗,嘱患者卧床休息,吸氧、雾化吸入、保持呼吸道通暢、用大剂量激素、抗生素,适当应用抗阻胺药物减少血管的渗透性,给于心理安慰。
2.3.3 骨髓抑制的护理 大部分放射治疗的患者都会出现骨髓抑制,放疗前后应查肝肾功能、血常规,治疗中每周查血常规一次,若白细胞下降到2.0×109/L应停止放疗,保护性隔离,同时用集落细胞刺激因子升白治疗,严格无菌操作,保持病房清洁,每天用紫外线空气消毒,减少探视,不去公共场所,外出检查室应带口罩,不接触感冒等患者,以免交叉感染。本例患者白细胞3.9千/μl↓,血红蛋白8.8g/dL↓,血小板206千/μl↓中性粒细胞3.1千/μl。
2.4 出院宣教 嘱患者出院后合理安排饮食,减少食道刺激及加重肾功能损伤,注意休息,合理安排休息,劳逸结合,保持设野区皮肤及全身水肿皮肤,注意保持口腔清洁;出院后定期复查血常规、肝肾功能,每周一次;按医嘱服药,保持心情愉快、乐观;2个月后放疗科门诊复查,膜性肾病至肾内科门诊复查。如有特殊不适及时返院检查治疗。
3 小结
食道癌放射治疗疗效好,在合并膜性肾病的同时,增加了放疗期间的并发症的发生,会使患者放弃治疗,因此放疗期间精心的护理十分重要。严密的观察病情、及时发现病情变化、耐心的指导饮食调理、严格无菌操作、加强心理护理,帮助患者树立战胜疾病的信心、提高生活质量、减少痛苦。
参考文献:
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[2] 殷蔚伯,谷铣之,主编.肿瘤放射治疗学[M].第3版.上海科学技术出版社,2002.605
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