名老中医治疗血瘀型冠心病用药规律的计算机辅助分析

毕文霞，陈守强，徐 亮，侯建辉

冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠状动脉痉挛一起，统称为冠心病，亦称缺血性心脏病［1］。中医古籍中并没有“冠心病”这一病名，根据其临床表现，多将其归属于“心悸”、“胸痹”等范畴。临床多表现为胸部闷痛、气短、眩晕等症状。胸痹的临床表现最早见于《内经》，《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”。汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述，认为乃本虚标实之证。究其病因病机，各医家有不同观点，李军等［2］认为冠心病心绞痛最根本的病理改变是血瘀，最终的病机是心血瘀阻；王恩禹等［3］认为痰浊血瘀、痹阻心脉是冠心病的关键病机；李英等［4］认为冠心病的发病机制以正虚邪实、本虚标实为主，正虚以气虚为主，邪实首推血瘀；赵昕等［5］认为现代冠心病应重视“热结血瘀”的病机；孙艺军［6］认为冠心病的基本病机为气虚血瘀。血瘀是冠心病发病机制的一个主要环节，治疗冠心病时，活血化瘀便成为一个关键问题。本研究应用验案分析系统，利用计算机技术分析名老中医治疗血瘀型冠心病的用药规律。用药频率是指在满足一定条件的范围内某一味药的用药次数与该条件下病例总数的比值。观察用药频率得出临床上的常用药物。Logistic 回归是研究分类因变量与多个影响因素之间关系的一种多变量分析方法［7］。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 病例来源 所有输入中医验案分析系统的冠心病验案均来自于山东中医药大学附属医院心血管门诊20世纪80年代后的名老中医验案著作，共收集血瘀型冠心病验案318例，其中单纯血瘀型冠心病验案14例，血瘀兼气虚验案157例，兼气滞验案73例，兼阳虚验案72例，兼痰饮验案57例，兼阴虚验案41例，兼水饮验案33例，兼痰热验案8例，兼寒凝验案4例，兼湿热验案2例，兼热毒验案2 例。患者共134 例，男71 例，女63例，年龄18岁～79岁，就诊次数（1～12）次。

1.1.2 纳入标准 西医诊断为冠心病［1］，并且中医证型为血瘀型的医案［8］。

1.1.3 排除标准 没有明确的方药组成及剂量的医案；西医诊断不属于冠心病的医案；中医证型不属于血瘀型的医案。

1.2 研究方法 将全部血瘀型冠心病验案输入到验案分析系统，应用验案分析系统的统计功能建立用药频率表；应用验案分析系统的统计功能，建立回归数据表：定义电子病历中的“证型”字段为列变量，用d表示，若该字段中含有“血瘀”，通过语法判断赋值为“1”，若否赋值为“0”，亦定义“中药”为列变量，用各自的代码表示，若已录入某一数值，该数值不变，若未录入赋值为“0”；新建一个文本文件；将回归数据表复制到新建的文本文件中；通过SAS 统计软件的Import Data 将文本文件导入到SAS中［9］，命名为sasuser.xueyu。

1.3 统计学处理 应用SAS统计软件，以血瘀为应变量，以所用中药为自变量对数据集进行Logistic 逐步回归分析。

2 结 果

2.1 用药频率 在318份医案中，共用中药249种，其中丹参使用次数最多，共用263次，使用频率为82.70%，白蒺藜、炒杏仁等使用次数最少，仅用1次，频率为0.31%。详见表1、表2。

表1 名老中医治疗血瘀型冠心病用药频率表（病历数＝318，中药品种数＝249）

表2 用药频率≥10%的29味中药分类图

2.2 Logistic 回归分析 对每一自变量，经Likelihood Ratid、Score及Wald 检验，P 均＜0.000 1，模型成立；截矩及各偏回归系数的假设检验均具有统计学意义（P＜0.000 1或P＜0.05）；Percent Concordant＝83.3%；所求Logistic 回归方程（P 值）为：Logit（P）＝1.049 6（P ＜0.000 1）－0.046 6 丹 参（P ＜0.000 1）－0.1841红 花（P ＜0.0001）－0.0730赤 芍（P ＜0.0001）＋0.060 7炒枣仁（P＜0.000 1）＋0.098 8延胡索（P＜0.000 1）＋0.592 9巴戟天（P＜0.000 1）＋0.135 8玉竹（P＜0.000 1）。

3 讨 论

从用药频率可知，在318份医案中，共用中药249种，其中丹参、当归、红花、川芎、黄芪、赤芍等药的应用频率较高，这表明名老中医治疗血瘀型冠心病时喜用上述中药。体现了活血行气、祛瘀止痛是治疗血瘀型冠心病的常用方法。

结合临床，用药频率≥10%的29种中药大致可分为8类：第1类包括丹参、当归、红花、川芎、赤芍、郁金、桃仁、三七粉、元胡、五灵脂10种，其中丹参祛瘀止痛，除烦安神；当归血调经，活血止痛；红花活血通经，祛瘀止痛；川芎活血行气，祛风止痛；赤芍清热凉血，散瘀止痛，郁金活血止痛，清心凉血，桃仁活血祛瘀；三七粉化瘀止血，活血定痛；元胡活血，行气，止痛；五灵脂活血止痛，化瘀止血。此类活血化瘀类药物为治疗血瘀型冠心病的主要药物。第2 类包括黄芪、党参、五味子、白术、炙甘草5种，其中黄芪补气健脾，益卫固表；党参补脾肺气，补血生津；五味子益气生津，补肾宁心；白术益气健脾，炙甘草补脾益气，缓急止痛。名老中医常将此类中药用于兼有气虚证患者的治疗。第3类包括枳壳、檀香、砂仁3种，其中枳壳破气消积，化痰除痞；檀香行气止痛，散寒调中；砂仁化湿行气，温中止泻。名老中医常将此类药物用于兼有气滞证患者的治疗。第4类包括瓜蒌；半夏、薤白3种，其中瓜蒌清热化痰，宽胸散结；半夏燥湿化痰，消痞散结，薤白通阳散结，行气导滞，名老中医常将此类中药用于兼有痰湿患者的治疗。第5类包括麦冬、生地2种，其中麦冬养阴生津，清心除烦；生地清热凉血，养阴生津，名老中医常将此类中药用于兼有阴虚证患者的治疗。第6类包括炒枣仁，石菖蒲2种，其中炒枣仁宁心，安神，敛汗，石菖蒲开窍醒神，宁神益志，名老中医常用此类中药治疗伴有失眠症状者。第7类包括桂枝、白芍2种，其中桂枝发汗解肌，温通经脉，助阳化气；白芍养血敛阴，柔肝止痛，名老中医常用此类中药治疗伴有营卫不和者［10］。第8类仅包括茯苓1种，茯苓利水渗湿，健脾宁心，名老中医常将此类中药合并泽泻等利水药物用于兼有水肿患者的治疗。第9类仅包括生甘草1种，用于益气止痛，调和诸药。

在本次Logistic 分析中，各自变量的度量尺度均为“克”，单位相同，无需计算标准化偏回归系数，偏回归系数即可反映各自相对贡献的大小。由Logistic 回归分析结果可见，名老中医在治疗血瘀型冠心病方面的用药具有一定的共通性。对于血瘀型冠心病，名老中医多用丹参活血通络、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神。丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经［11］。丹参能舒张冠状动脉，促进侧支循环的建立，改善微循环，减慢心率，作为钙拮抗剂的丹素酮ⅡA 磺酸钠，具有增加冠脉血流量，减慢心率、降低负性肌力的作用，有效抑制内源性胆固醇的合成，降低低密度脂蛋白，有利于瘀滞的微循环血流加速，缓解微血管痉挛，提高微循环流速和流量，减轻动脉粥样硬化，降低冠心病、心肌梗死等疾病的发生率。更多实验证明，丹参中的丹参素能明显抗体外血栓形成，抑制血小板的聚集，使血小板流动性显著增加，这与丹参提高机体抗凝和纤溶活性，提高血小板内cAMP 水平，抑制血栓素A2（TXA2）、前列腺素等缩血管类物质的合成有关［12］。红花味辛，性温，归心、肝经，名老中医多用其活血通经、祛瘀止痛，且研究显示，红花能阻止血栓进一步发展且可逐步缓解血栓、降低胆固醇，对已聚集的血小板有非常明显的解聚作用，能较好地改善心肌的微循环障碍，起到治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的作用［13］。赤芍味苦，性微寒，归肝经，名老中医多用其清热凉血，散瘀止痛，现代医学研究认为，血瘀证与血液循环、血液流变性异常密切相关，赤芍包含的赤芍总苷大剂量能改善血流速度，预防血栓的形成［14］。名老中医多用炒枣仁养心安神，用于冠心病兼有心悸失眠症状者，配伍玉竹可养心阴，清心热，生津止渴，缓解热伤心阴之口渴咽干、烦热多汗、惊悸等证，且现代药理研究表明，酸枣仁有一定的抗心律失常、抗心肌缺血、降血脂、抗动脉粥样硬化等作用［15］。延胡索具有活血化瘀、行气止痛之功效，现代实验表明延胡索具有很好的镇痛、镇静、降压和抗心律失常作用［16］，雷公炮炙论记载“心痛欲死，速觅延胡”，名老中医多将其用于气血瘀滞痛证。酌配巴戟天补肾助阳、祛风除湿。

随着近年冠心病的发病率逐年递增，其已成为威胁人民生命健康的主要疾病之一。血瘀作为冠心病发病机制的一个主要环节，其相关病例在临床上较为多见。本研究通过计算机辅助分析，得出名老中医治疗血瘀型冠心病的常用中药、血瘀型冠心病兼症与兼证的用药规律，以及在血瘀型冠心病中特异性较强的几种中药。本次研究的结果与主观的名老中医传承模式相比，更具客观性，更容易被临床医生接受，对冠心病的中医临床用药具有指导价值。

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