针刺治疗缺血性脑卒中恢复期优选方案的研究1）

付中应，李向荣，吴清明，李丹丹，刘未艾

不同针刺刺激量治疗缺血性脑卒中恢复期的疗效差异目前研究不多，且结果差异较大。本研究采用不同针刺刺激量治疗缺血性中风恢复期病人270例，以寻找最佳刺激量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究共观察270例缺血性脑卒中恢复期病人，均来自湖南中医药大学第二附属医院中风科2009年10月—2012年4月的住院病人，对符合纳入标准的病例，均采用随机数字表法随机分为A、B、C、D、E、F、G、H、I组共9组，每组各30例。A 组男19例，女11例；年龄45岁～75岁（53.13岁±8.75岁）；病程4 周至4 个月（5.33 周±1.68 周）。B 组男18例，女12例；年龄46岁～75岁（52.77岁±9.42岁）；病程4周至4个月（5.17周±1.35周）。C 组男19例，女11例；年龄47岁～75岁（53.93岁±8.25岁）；病程4周至4个月（5.23周±1.5 8周）。D组男1 8例，女1 2例；年龄4 5岁～7 5岁（5 2.7 6岁±9.12岁）；病程4周至4个月（5.42周±1.65周）。E 组男17例，女13例；年龄45岁～75岁（53.55岁±8.24岁）；病程4周至4个月（5.63周±1.86周）。F 组男18例，女12例；年龄45岁～74岁52.88岁（±9.32岁）；病程4周至4个月（5.36周±1.59周）。G组男19例，女11例；年龄45岁～75岁（53.63岁±8.76岁）；病程4周至4个月（5.13周±1.83周）。H 组男18例，女12例；年龄45岁～75岁（52.12岁±9.44岁）；病程4周至4个月（5.39周±1.71周）。I组男19例，女11例；年龄45岁～75岁（53.63岁±8.36岁）；病程4周至4个月（5.42周±1.73周）。全部病人均愿意接受治疗，无中途退出和脱落病例。经统计学分析，9组病人在性别、年龄、病程等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断及分期标准

1.2.1 脑梗死诊断标准 根据2005年《中国脑血管病防治指南》［1］诊断为脑梗死，并根据《中风病诊断与疗效评定标准》［2］中有关标准诊断为中风病恢复期。

1.2.2 病例纳入标准 符合缺血性脑卒中诊断标准；年龄在40岁～75岁；发病后4周至4个月；有肢体瘫痪，日常生活需要帮助［脑卒中残损评定法（SIAS）评分＜50 分］；生命体征较平稳，意识清醒，听力无明显障碍，能够配合医生进行康复针灸等治疗；同意接受本研究方案并签署知情同意书。

1.2.3 病例排除标准 不符合缺血性脑卒中诊断标准，或者CT 或磁共振成像（MRI）不支持诊断的病人；年龄大于75岁或者小于40周岁；发病时间小于4周或者大于4个月；病后无肢体瘫痪，生活自理者（SIAS评分≥50分）；既往有如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉病变等对肢体运动功能有直接影响的疾病，有较严重的并发症，如心衰、肾衰等，或合并恶性肿瘤者，生命体征不平稳的病人；不同意接受本研究方案者。

1.2.4 脱落病例、剔除病例标准 纳入后发现不符合纳入标准，需予剔除。纳入病例发生严重不良事件、出现并发症不宜继续接受试验，盲法试验中被破盲的病例，自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例，均应视为脱落。

1.2.5 中止试验标准 临床试验中出现严重不良反应者应中止试验；出现严重并发症或病情迅速恶化者应中止试验，并给予相应的处理。

1.3 方法

1.3.1 正交设计 采用正交设计［1］［因素（行针时间、行针次数、留针时间），3水平（行针：得气为度，行针30s，行针1 min；行针次数：不行针，行针1 次，行针2 次；留针时间：30 min、60 min、90min）］将符合纳入标准的270例缺血性脑卒中恢复期病人分为9组，每组30例。正交设计见表2。

表2 正交设计表L9（33）

1.3.2 治疗方法 全部病例均治疗8周。

1.3.2.1 基础治疗 全部病例均接受基础治疗：依据2005年《中国脑血管疾病防治指南》［1］及王拥军主编的《卒中单元》［3］，卓大宏主编的《中国康复医学》，采用卒中单元管理模式进行综合治疗，连续8周，包括一般治疗（保持呼吸道通畅、合理使用降压药、纠正血糖、抗感染及对症支持治疗）、西药治疗、康复治疗、语言训练、心理治疗及健康教育、专业护理。中药治疗：辨证标准参考2003年版周仲瑛主编的《中医内科学》相关内容，整合我们以往的研究成果，由三名副主任医师以上中医内科医师制订《中风病辨证论治规范》，依据规范对入选的脑卒中恢复期病人进行辨证、拟定治法方药，予中药汤剂。

1.3.2.2 针刺治疗 全部病例选穴及针刺方法均相同。各组按照上述设计方案，采用相应针刺刺激量（特殊说明的穴位除外）。主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中。配穴：气虚血瘀者加刺气海、关元、血海；肝肾亏虚者加刺太溪、风池；肝阳上亢者加刺太冲、行间；风痰瘀阻者加刺中脘、丰隆、血海。

随症治疗：肩手综合征：在天柱穴和天鼎穴按压，在压痛点上进针，行捻转泻法，留针期间间歇运动肩关节；痉挛性瘫痪：曲池透少海，手三里透臂中，太溪透昆仑，并取胸腰椎夹脊穴，针尖朝脊柱方向30°斜刺1寸～1.5寸，捻转泻法；失语：取廉泉，针尖向上向后快速刺入1.5寸～2寸，快速出针，金津、玉液三棱针点刺出血，隔2 d1 次；假性球麻痹：取双侧风池、完骨、天柱，针 尖朝喉结方向，刺入1寸～1.5寸，捻转1 8 0°～2 6 0°，6 0次／min～80次／min，连续1min；取廉泉针尖朝舌根，刺入1寸～1.5寸，提插幅度1寸左右，捻转1 8 0°，5 0次／min～70次／min，连续1min，取双侧丰隆直刺2寸～3寸，提插幅度1寸左右，捻转180°～260°，50次／min～70次／min，连续1min，均不留针。

操作方法：主穴：内关直刺0.5寸～1寸，采用泻法；三阴交直刺1寸～1.2寸采用补法，以上两穴提插幅度3mm～5mm，捻转角度90°～180°，频率120次／min；人中，向鼻中隔方向斜刺0.3寸～0.5寸，逆时针捻转1 8 0°，采用雀啄手法，频率120次／min，以病人眼球湿润或流泪为度。配穴：针刺以平补平泻法为主，提插幅度小于5 mm，捻转角度小于180°，频率120次／min。针刺每日1次，每周6d，连续8周。针具选用苏州医疗用品有限公司生产的一次性针灸针。穴位定位参照《中华人民共和国国家标准腧穴名称与定位》（GB12346－2006）。针刺操作人员均经统一严格培训。

1.4 观察项目 神经功能评定采用适合于恢复期病人的脑卒中残损评定法［3］；日常生活活动能力评定采用目前通用的日常生活活动能力评分量表－巴氏指数［3］（BI）。于治疗前和治疗结束时各评定1次。记录试验过程中出现的不良事件。

1.5 统计学处理 所有临床资料数据由SPSS16.0统计分析。计量资料以均数±标准差表示，先进行正态性检验及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，不满足正态性或方差齐性时，则采用非参数检验；组内疗程间比较采用方差分析；选取0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 9组治疗前后SIAS评分比较（见表1）

表1 9组治疗前后SIAS评分比较 分

表1 9组治疗前后SIAS评分比较 分

与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与其他组比较，2）P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 差值A 组 30 46.23±12.51 55.17±6.231）8.94±4.15 B组 30 47.47±11.89 57.45±8.321） 9.98±5.23 C组 30 46.53±11.35 56.32±7.651） 9.79±4.35 D组 30 47.42±13.11 57.22±7.931） 9.80±4.18 E组 30 46.11±12.22 56.14±7.541） 10.03±4.22 F组 30 46.51±13.11 64.15±7.121） 17.64±4.232）G 组 30 46.56±11.56 57.36±7.151） 10.80±4.38 H 组 30 47.38±13.01 55.24±7.851） 7.86±4.61 I组 30 47.91±12.71 58.13±8.011） 10.22±4.33

2.2 9组治疗前后BI评分比较（见表2）

表2 9组治疗前后BI评分比较 分

表2 9组治疗前后BI评分比较 分

与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与其他组比较，2）P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 差值A 组 30 23.87±4.75 55.24±5.241）31.37±3.25 B组 30 22.99±5.56 57.98±4.261） 34.99±4.21 C组 30 24.09±4.34 57.55±6.581） 33.64±4.35 D组 30 24.17±5.63 58.14±8.721） 33.97±5.22 E组 30 23.89±4.85 56.32±3.181） 32.45±3.69 F组 30 22.18±5.32 65.12±4.641） 42.94±2.382）G 组 30 23.09±4.64 58.11±5.121） 35.02±5.01 H 组 30 23.87±5.33 55.36±4.551） 31.49±4.77 I组 30 23.11±4.78 60.45±5.441） 37.34±5.32

2.3 安全性 9组病人在治疗期间均未出现任何不良针刺事件，没有晕针、滞针、断针、血肿、神经损伤等发生，服药后呕吐等不适症状，肝、肾功能、血常规、大小便常规、心电图等均正常。说明针刺治疗缺血性脑卒中恢复期病人安全性良好。

3 讨 论

目前有关脑卒中治疗的研究基本都集中在急性期，而很少见到有关脑卒中恢复期系统科学的临床疗效方面的报道。因此，在缺少循证医学证据的情况下，目前各种脑卒中治疗指南如2008年欧洲卒中组织《ESO2008缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南》［4］和2005年《中国脑血管病防治指南》［1］等，对脑卒中的治疗建议极少涉及恢复期。而急性脑卒中病人经过治疗后，绝大多数都带着不同程度的残障进入恢复期，不言而喻，恢复期病人的康复程度，决定着病人的生活质量，因此，脑卒中恢复期病人的治疗研究不应被忽视。针灸治疗脑卒中恢复期的疗效已被几千年的临床实践证实，但是针灸治疗脑卒中目前尚缺乏统一的规范，如针刺刺激量的选择缺乏规范。什么样的刺激量最有效，目前尚缺少有说服力的证据，仅只有零星报道。不同刺激量对缺血性中风的疗效是有影响的，但由于缺血性脑卒中不同时期的病理、生理、生化状态存在很大差异，相同刺激量对不同时期的影响是不同的。很多临床研究因存在设计方面的缺陷，使证据水平和可信度都大大降低，如病例选择包括了急性期和恢复期两期的病人。为此，我们在前期研究基础上，进一步研究有关针刺刺激量对脑卒中恢复期病人的影响，即采用正交设计，分别采用行针时间、行针次数、留针时间3个因素及相应的3水平治疗脑卒中恢复期病人，以寻求最佳刺激量，使针刺治疗脑卒中恢复期更趋规范，结果显示针刺加基础治疗对缺血性脑卒中恢复期病人能有效地改善其运动功能、日常生活活动能力，疗效显著，安全性好，在本研究的9组病人中，其中行针30s、行针2次、留针时间30min为最佳治疗方案。

［1］ 饶明俐.中国脑血管病防治指南［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：388－393.

［2］ 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55－56.

［3］ 王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术与文献出版社，2004：392－525.

［4］ European Stroke Initiative.Ischemic stroke and transient ischaemic attack［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25：457－507.