骨科下肢手术中经皮穴位电刺激复合腰硬联合麻醉镇静镇痛作用观察

张芳芳 胡弘毅 王 凯 浙江省中医院麻醉科 杭州 310006

骨科下肢手术中经皮穴位电刺激复合腰硬联合麻醉镇静镇痛作用观察

张芳芳 胡弘毅 王 凯 浙江省中医院麻醉科 杭州 310006

骨科；下肢手术；腰硬联合麻醉；经皮穴位电刺激；镇静；镇痛

针药复合麻醉是中国传统针刺麻醉和现代麻醉技术结合的产物，两者取长补短，成为一种新型的麻醉方法。有研究表明[1]，针刺有促进内源性阿片肽释放、调节丘脑-边缘系统等多种镇痛机制。近年来的研究大部分着重于针药复合麻醉相对于单纯全麻明显减少了全麻药用量以及对术后恢复的变化。本研究观察在腰硬联合麻醉骨科下肢手术中，针麻与传统的镇静药物相比对术中镇静及术后早期的镇痛是否具有其优越性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月—2013年12月我院腰硬联合麻醉下行骨科下肢手术患者60例，其中髌骨手术18例，胫骨手术29例，内外踝手术13例；美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级。采用随机数字表法分为对照组20例，男11例，女9例，年龄20～59岁，平均（39.9±9.7）岁；体质量46～82kg，平均（61.7± 10.5）kg；其中髌骨手术7例，胫骨手术10例，内外踝手术3例。咪达唑仑组20例，男12例，女8例，年龄18～61岁，平均（40.2±11.9）岁；体质量51～79kg，平均（63.4±8.9）kg；其中髌骨手术6例，胫骨手术9例，内外踝手术5例。经皮穴位电刺激（TEAS）组20例，男9例，女11例，年龄21～57岁，平均（42.4±8.2）岁；体质量49～75kg，平均（60.2±11.7）kg；其中髌骨手术5例，胫骨手术10例，内外踝手术5例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。除外术前合并精神疾病或长期服用镇静镇痛药患者和严重心、肺疾病及术前有低血容量或低血糖患者。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均未麻醉前用药。入室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。开放静脉通道后在前额、一侧眉弓上方及眼角外侧行局部皮肤清洁脱脂，待干燥后放置BIS电极。嘱患者侧卧位，于L3～4行针套腰硬联合麻醉，确认脑脊液回流通畅后注入0.5%的罗哌卡因（商品名：耐乐品）3mL，拔出腰穿针后行硬膜外向头侧置管4cm，然后行仰卧位。TEAS组采用韩氏经皮穴位电刺激仪连接电极片贴至双侧“内

关”和“合谷”穴位，采用疏密波（2/100HZ），刺激强度由弱至强，调节至患者能耐受的最大值，于手术开始前5min刺激持续至手术结束。咪达唑仑组于手术开始前5min静脉给予咪达唑仑0.04mg/kg。所有患者术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛（patient control analgesia，PCA）。

1.3 观察指标 记录麻醉前、手术开始时、手术30min及术毕时各组的BP、HR、SpO2、脑电双频指数（bispectra index，BIS）及术后8h、24h视觉模拟评分（VAS）。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组内及组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组手术时间、术中失血量及麻醉平面比较

三组手术时间、术中失血量及麻醉平面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组手术时间、失血量及麻醉平面比较（±s）

表1 三组手术时间、失血量及麻醉平面比较（±s）

组 别n/例 手术时间/min 失血量/mL 麻醉平面/T对照组咪达唑仑组TEAS组20 20 20 75.9±23.5 83.4±32.7 79.8±26.9 127.5±33.9 139.1±44.3 118.3±51.4 6.0±0.8 5.0±0.5 6.0±0.7

2.2 三组各时点HR、SBP、DBP及SpO2、BIS值比较

手术开始时，咪达唑仑组SpO2、BIS值与麻醉前比较下降明显（P＜0.05），与同时点对照组和TEAS组比较也有明显下降（P＜0.05）。手术30min，咪达唑仑组及TEAS组的BIS值较术前和同时点对照组有明显下降（P＜0.05）；手术结束时TEAS组BIS值低于术前及对照组与咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组各时点HR、SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组各时点BP、HR、SpO2和BIS值比较（±s）

表2 三组各时点BP、HR、SpO2和BIS值比较（±s）

注：与麻醉前比较，*P＜0.05；与同时点对照组比较，△P＜0.05；与同时点咪达唑仑组比较，▲P＜0.05

组别对照组n/例20咪达唑仑组20 TEAS组20时间麻醉前手术开始手术30min手术结束麻醉前手术开始手术30min手术结束麻醉前手术开始手术30min手术结束HR/（次/min）81.2±11.1 76.9±13.3 79.2±16.4 78.0±14.7 82.9±15.8 75.0±14.2 72.9±12.3 76.7±15.1 83.9±13.2 78.9±15.4 75.7±12.6 80.9±9.7 SBP/mmHg 113.1±16.9 109.0±15.2 115.4±19.3 105.7±13.4 116.9±15.2 105.9±11.9 109.2±15.5 112.9±14.3 121.4±18.3 117.8±16.7 113.5±16.4 115.7±13.8 DBP/mmHg 72.3±10.6 69.8±12.3 72.7±13.7 68.2±14.5 76.2±13.6 70.2±12.3 73.3±13.4 72.5±13.4 78.3±9.9 75.5±10.3 72.3±8.9 74.5±8.8 SpO2/% 97.5±1.2 97.2±1.5 97.3±1.3 97.1±1.2 97.4±1.4 94.1±2.0*△96.8±1.8 97.6±1.7 97.5±1.1 97.2±1.5▲97.3±1.9 97.0±1.3 BIS值97.1±1.4 97.6±1.5 97.8±1.2 97.5±1.3 97.2±1.1 81.2±6.7*△89.3±4.6*△96.4±2.6 97.4±0.9 97.3±2.3▲87.6±6.1*△89.2±5.7*△▲

2.3 三组术后VAS评分比较 TEAS组术后8hVAS评分均低于对照组和咪达唑仑组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24h三组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组术后VAS评分比较（±s） 分

表3 三组术后VAS评分比较（±s） 分

注：与TEAS组比较，▽P＜0.05

组别对照组咪达唑仑组TEAS组n/例20 20 20 8hVAS 3.5±1.3▽3.2±1.0▽1.8±0.5 24hVAS 2.8±0.9 2.9±1.1 2.6±0.7

3 讨 论

骨科下肢手术常在腰硬联合麻醉下进行，该麻醉虽能提供良好的镇痛，但由于患者处于清醒状态，紧张和焦虑会使机体产生强烈的应激反应，要达到满意的麻醉效果需要辅助大量的镇静药物。咪达唑仑由于其较强的镇静和顺行性遗忘作用成为术中常用的辅助药物。因此本研究选择TEAS与其作对比，观察TEAS是否具有相似的镇静效果，且在术后镇痛及其他副反应方面是否具有一定优越性。

经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是将经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和传统针灸穴位刺激结合，广泛应用于临床针刺镇痛。自韩济生院士主持研制出相应的经皮穴位电刺激仪，由于该方法具有诸多的优势，克服了传统针刺的许多不便，近来被用于针药复合麻醉的临床和基础研究[2]。王瑞祥等[3]研究表明，围术期的针刺能够提供术前镇静，缓解术后疼痛并减少术中阿片类药物的用量。合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，与肺经相表里，具有镇静止痛作用；内关为手厥阴心包经络穴，具有宁心、安神理气之功。脑电双频指数（bispectra index，BIS）是目前使用最广泛的麻醉深度监测手段，BIS的数值范围是1～100，数值越大，患者越趋于清醒。Glass等[4]报道予咪达唑仑、异丙酚等镇静麻醉药，测血药浓度及镇静、催眠或记忆相关的体征及BIS值，显示BIS值是非常好的镇静指标，明显优于血药浓度。因此本研究以脑电双频指数（BIS）作为评价镇静客观指标，取“合谷”和“内关”穴，观察TEAS是否具有与针刺相似的效果。

本组结果显示，咪达唑仑起效较TEAS快，因此手术开始时咪达唑仑组的BIS值明显低于TEAS组，且SpO2也有一过性明显下降，说明对患者的呼吸系统还是产生了一定的抑制作用。但随着时间的延长，TEAS缓慢起效，BIS值开始下降，且在一定的范围内波动，但患者的呼吸循环基本稳定。由此说明TEAS具有一定的镇静作用，且对患者的生理干扰更小。术后8hVAS评分，TEAS组低于其余两组，显示对术后早期疼痛有缓解作用，但随着时间的延长这种作用逐渐减弱。

综上所述，TEAS作为腰硬联合麻醉辅助镇静及缓解术后疼痛具有一定的作用，但其作用机制、穴位配伍及刺激强度等问题仍有待进一步研究。

［1］Biella G，Sotgiu ML，Pellegata G，et al.Acupuncture produces central activations in pain regions［J］.Neuroin age，2001，14（1）：60-66.

［2］邵晓梅，方剑桥.针药复合麻醉的新思路-经皮穴位电刺激参与全麻行控制性降压中对器官保护的可行性［J］.针刺研究，2007，32（6）：402-406.

［3］王瑞祥，王蓓蕾，孙大金.针刺在围手术期应用的研究进展［J］.临床麻醉杂志，2007，23（9）：784-785.

［4］Glass PS，Bloom M，Kearse L，et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol,midazolam，isoflurane，and alfentanil in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，1997，86（4）：836-847.

修回日期：2014-07-10

2014-06-12