标准化病人在护理操作技能教学中的应用

查璐琴，姚爱萍

（许昌学院，河南 许昌 461000）

1 对象与方法

1.1 对象

将我校2011—2013学年中职护生（2010级护理1、2、3和4班）随机分为两组。2、3班为实验班，共109名护生，其中男生9名，女生100名；1、4班为对照班，共120名，其中男生12名，女生108名。两班年龄、性别、基础文化程度和已学课程成绩比较，差异无显著性（P均>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 选择和培训合格的标准化病人 标准化病人，俗称“病人模特”（standardized patients，SP）。由SP扮演病人，按照事先设计好的病例，表现出一定的症状体征，供护生评估病人、护理技能操作训练，培养护生分析病例、健康宣教能力，沟通能力，人文关怀能力，从而提高护生的临床综合能力[1]。

（1）SP的选择：筛选教师和护生各4名，教师SP每人有8～10个案例和所涉及情景的表演任务，并负责训练与考核评估。学生SP每人有3～5个案例和所涉及情景的表演任务，并负责考核评估[2]。

教师和学生SP走进临床与医院相应病区，和临床经验丰富的护士通过讨论编写及修订病例，汇总的60个个案病例涉及基础护理的全部内容及应急情景。SP扮演病人，按照事先设计好的病例，表现出一定的症状体征，供护生进行评估病人、护理技能操作训练。SP除模拟病人外，还要设置一些障碍，如病人恐惧、愤怒、不合作、拒绝治疗等，以锻炼学生分析、应对和解决问题的能力。此外还可设置意外情景，考查护生面对意外情景时的应对与沟通协调能力。如心肌梗死病人与邻床吵架时心肌梗死突然发作；肝硬化病人突发呕血；胸外术后带胸腔闭式引流管者自行翻身后管道滑脱，病人惊恐；化疗病人静脉输注化疗药过程中发生穿刺局部外渗红肿，病人大吵大闹；输液过程中发生寒颤、高热、皮疹等输液反应；高龄病人腹部大手术后害怕切口痛拒绝翻身、拍背；术后第一天出现多名家属同时陪伴时的管理；静脉穿刺两针不成功，语言又不恰当导致病人发怒，存在暴力倾向；分发口服药时病人质疑而拒绝服药等情景[3]。

（2）SP的培训。SP具体培训步骤如下：①SP工作基本原则培训，包括守时、表演忠实于案例、反馈适当、保持中立。②训练SP掌握护理问诊及体检的临床技能和评价技能，按照护理专业的要求及工作特点，要求SP熟悉健康评估的一般程序，明确每一个环节工作内容。③个案培训：以疾病为单位，进行病史、症状、体征和辅助检查结果的培训，并训练SP掌握模拟病人的技能和训练SP掌握护理操作的技能与评价技能[4]。学生SP培训期为两个月。具体过程如下：首先进行理论学习，介绍SP的定义、特点、发展、职责和意义、培训要求等；然后进入临床观察与学习，深入临床一线，观察临床各类病人并与之沟通，了解病人内心感受与心理变化；最后是演示练习，依照基础护理学教学大纲和模拟护理病例，SP扮演模拟病例中的相应病人（模拟相应的症状和体征、情绪变化、面部表情、动作、姿态、声音等），且每次演示的表现相对稳定，以便提供逼真且恒定的临床场景。

1.2.2 实验班教学方法 在教学前两周，教师根据教学计划和教学大纲，结合护理操作的重点和难点以及临床实际病例，先挑选两个模拟病例（两个模拟病例中病人病情相似且涉及统一基础护理学操作技术）并预先提供给护生，让其围绕病例进行预习，熟练掌握实验教学所涉及的操作步骤和操作规程。实验课上，首先由SP扮演模拟病例1中的病人角色，教师演示对该病人的护理操作。然后扮演模拟病例2中的病人角色，教师选取1名护生完成模拟病例的相关护理，其他护生观摩并进行讨论和评价，最后由教师进行总结。护生在类临床环境中对“病人”进行护理操作，操作全过程都伴随着针对病人病情及文化背景的人文沟通，体现着人文关怀[5]。

1.2.3 研究过程 实验班采用SP教学模式；对照班采用传统教学法。将实验班分为8个小组，每组1名SP。先进行单向操作训练，考核过关后参加综合测试。

1.2.4 评分标准（1）重点临床处置能力（包括护理决策能力、应急事件反应及处理能力）；（2）沟通交流能力（包括态度、交流技巧、获取病人健康资料的能力、获取病人及其家属支持的能力）；（3）健康教育能力（包括语言组织能力、教学内容组织能力、教育方法设计能力）。

1.2.5 考核方法 先进行单项考核。课程结束1周后，两班进行

统一操作考核。考核前教师将考场设置在模拟病房，并预先设计两个模拟病例（两个病例两组均未接触过），各涉及1项主要护理操作项目。考试时护生随机抽取1个模拟病例，并完成该病例中涉及的护理操作。考核结束后由教师和SP同时评分，取其平均值作为单项考核成绩。然后进行综合考核，考核时，护生先阅读病例，然后确定该病人需要的护理措施。在所需的护理措施中随机抽取3项作为考核内容。教师、临床护理教师、SP共同评分，取平均值作为最终成绩。

2 结果

2.1 两班临床综合能力和技能成绩比较（见表1）

表1 两班临床综合能力和技能成绩比较（±s，分）

表1 两班临床综合能力和技能成绩比较（±s，分）

注：*表示与对照班相比P<0.01

班别 n 技能成绩实验班对照班10912086.70±6.21*80.23±7.35*临床综合能力85.82±6.58*78.18±6.13*

经t检验，可知实验班临床综合能力和技能成绩明显高于对照班。

2.2 两班爱伤意识和应急事件反应及处理能力比较（见表2）

表2 两班爱伤意识和应急事件反应及处理能力比较（±s，分）

表2 两班爱伤意识和应急事件反应及处理能力比较（±s，分）

注：*表示与对照班相比P<0.01

班别 n 应急事件处理能力实验班对照班10912018.70±6.34*11.23±5.22*爱伤意识17.82±1.88*5.38±1.73*

经t检验，可知实验班爱伤意识和对应急事件的反应及处理能力明显高于对照班。

2.3 实验班对使用SP考核的评价（见表3）

表3 实验班对使用SP考核的评价（n）

2.4 临床护理教师对两班的评价（见表4、表5）

表4 临床护理教师对实验班的评价（n）

3 讨论与分析

3.1 有利于培养护生的沟通技巧和爱伤观念

在实验教学中，SP会根据病例要求，模拟相应症状、体征，随着操作的进行，及时表达自己的感受，教师可以清楚观察护生的操作是否合格，有利于护生及时改进护理技能。在扮演病人的过程中，护生能进入病人的内心世界，体会病人的痛苦，从而培养其爱伤观念。

表4 临床护理教师对对照班的评价（n）

3.2 有利于培养护生解决问题能力

在应用SP进行操作训练和考核时，SP可模拟病例中容易出现的一些突发现象，以考核护生应变能力和解决问题能力。如SP可以在静脉输液操作中，模拟穿刺失败后拒绝再次穿刺或其他突发现象，让护生进行应对和处理。

3.3 强化护生核对意识，减少差错事故

传统教学中，核对制度往往流于形式，如在进行核对时，只是象征性地看看床头卡，然后自问自答。但是对SP，核对床号、姓名时，一问一答，清楚明了，SP也可以根据要求故意答错病人的名字，以考核护生的核对意识，从而减少临床差错事故的发生[6]。

3.4 应用SP的优势与局限

SP可模拟真实病人，且不受教学时间、地点的限制，能重复使用，为临床实践教学提供了稳定的病例来源，能部分解决临床教学资源不足的问题。SP参与教学调动了学生学习兴趣和主动性，促进学生临床技能的掌握。通过与SP的互动，学生的沟通能力得到提高，有助于其良好职业道德的形成。在模拟临床情境中，学生能真正体验护士身份，树立自信心。

通过病例、考核方法的标准化，保证SP表演及反馈的一致，使得考核更加客观、公正，考核内容更加全面。但由于SP仅能表现部分症状或体征，难以表现许多阳性体征，且可能过于配合，又多是典型病例，不能完全体现临床疾病的多样性及病人临床表现的复杂性，因此，应用SP不能完全代替临床见习。同时SP培训的经费问题也限制了其应用与推广。

3.5 教师SP和学生SP的优缺点

（1）具有丰富医学、护理知识和临床教学经验的教师完全可以胜任SP的工作。他们熟悉疾病和病人的表现，一般不需专门培训，且能够稳定地参与教学工作，保证了SP队伍的稳定性。根据对学生的考核，教师SP可以直接了解教学中存在的问题和不足，便于改进教学方法。但也有部分学生在面对教师SP时心理紧张，不能顺利进入角色。同时，教师担任SP也使其教学任务有所加重，并且1位教师SP要配合多位学生完成训练，容易产生疲劳感，导致教学质量下降。

（2）学生SP一般由已学习过一定医学知识的学生担任，其优势在于具有一定医学知识，易于培训和管理，能够保持SP队伍的相对稳定。而且学生敢于对学生SP的指导及训练提出质疑，能够将更多的问题反馈给教师，这也是教师SP不能做到的。大多数学生SP认为SP经历有利于学习，在扮演病人的过程中能够换位思考，有利于建立和谐的医患关系。缺点是学生SP易使用医学术语产生暗示，在考核时容易引起护生对于考核公平性的担忧。此外，1名学生SP一般只能参与1～2年的教学工作，毕业或进入临床实习后需要培训新的SP。

3.6 SP不能取代临床实践

SP仅有主观模仿而没有客观体征，其表演的也只是一些典型的病人，病种较单一，护生从中获得的实际经验有限，因此不能替代临床实践教学。此外，SP在扮演病例角色中的有效评估机制还有待进一步研究和完善。

[1]张璐姣.标准化病人在我国护理教育中的应用[J].护理学报，2010，17（11A）：18-20.

[2]杨丽，李静静，房兆.标准化病人在护理教育中的应用探讨[J].西北医学教育，2009（2）：242，280.

[3]许乐，肖春秀，郭谊楠，等.标准化病人临床情景模拟教学对护理专业本科学生临床能力的影响[J].中华护理教育，2011，8（6）：252-254.

[4]张莉芳，蔡益民.标准化病人在护理学基础操作技能教学中的应用设想[J].中华护理教育，2009，6（6）：270-271.

[5]庄淑梅.标准化病人在基础护理学教学中的应用[J].全科护理，2010（22）：1978-1980.

[6]赵丽华，赵晓华，胡小萍，等.标准化病人在静脉输液技能考核中的运用[J].护理研究，2011（11）：3103-3104.