非体外循环下冠状动脉搭桥术45例实施快通道心脏麻醉分析

夏贵山 孙鼐 王其敏 李宝林

非体外循环下冠状动脉搭桥术45例实施快通道心脏麻醉分析

夏贵山 孙鼐 王其敏 李宝林

非体外循环；冠状动脉搭桥术；快通道心脏麻醉

随着外科手术和麻醉技术的提高, 非体外循环下冠状动脉搭桥手术已越来越多的应用于临床, 而冠状动脉搭桥手术逐渐倾向于实施快通道心脏麻醉。快通道心脏麻醉是利用改良的麻醉技术, 在心脏手术后早期(1～6 h)拔出气管插管, 从而缩短了患者在重症监护病房(ICU)和病房的停留时间, 其目的在于减少并发症, 改善患者预后, 降低医疗费用。2011年1月～2013年1月, 作者对非体外循环下冠状动脉搭桥术45例实施快通道心脏麻醉, 效果满意。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行非体外循环冠脉搭桥手术45例, 男30例, 女15例；年龄45～70岁, 均有心绞痛病史, 其中不稳定性心绞痛10例, 陈旧性心肌梗死35例。术前合并高血压35例, 糖尿病10例。心功能II～III级, 术前心血管造影显示2支病变10例, 3支病变30例, 4支病变5例。左心室射血分数35%～60%。心电图检查示伴有右束支传导阻滞或偶发室性期前收缩5例。

1.2 方法 采用静吸复合麻醉技术, 根据患者具体病情选用硝酸甘油持续静脉注射, 麻醉诱导采用咪达唑仑2～3 mg,持续输注瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)、顺阿曲库铵0.2 mg/kg, 丙泊酚1～2 mg/kg。术中持续静脉注射4～6 mg/kg, 瑞芬太尼持续静脉注射1.0～2.0 μg/kg, 间断给予顺阿曲库铵, 在外科刺激增强时给予七氟醚吸入加深麻醉。术中根据中心静脉压情况给予液体和血制品, 体温维持在36.2℃以上, 心率维持在50～70次/min, 根据具体情况给予艾司洛尔和654-2控制心率, 维持尿量在0.5～1.0 ml/(kg·h)。术中搬动心脏引起血压降低时给予去氧肾上腺素维持血压。手术结束前30 min给予舒芬太尼10～20 μg静脉镇痛, 术后所有患者均行舒芬太尼静脉自控镇痛。

2 结果

43例实现早期拔除气管插管, 拔管时间(3.0～0.5)h;在ICU停留时间12～18 h;总住院时间7～10 d。其中因频发室性期前收缩而延长带管时间1例, 因肺部感染再次行气管插管1例。45例患者均未发生肝肾并发症和麻醉相关并发症。

3 讨论

自1993年提出快通道心脏手术后, 有学者又提出快通道心脏麻醉［1］。快通道主要体现在早拔管, 早出ICU, 早出院。而实施快通道心脏麻醉的前提：首先是选择合适的患者。快通道心脏麻醉的禁忌证包括：①术前左室射血分数<25%；②需用主动脉球囊反搏(LABP)等辅助循环；③心肌梗死进展期；④伴左束支完全阻滞或频发室性期前收缩。其次是选择合适的麻醉药物和麻醉技术。苯二氮卓类咪达唑仑对冠状动脉的影响较显著, 在麻醉诱导时给予少量的药物即可, 术中持续静脉注射丙泊酚和瑞芬太尼。瑞芬太尼是新一代麻醉镇痛药, 为U受体激动药, 具有起效快, 作用时间短, 体内非特异性酯酶代谢, 持续给药无蓄积, 以及术后恢复快, 无迟发型呼吸抑制, 可以实现早期拔管［2］等优点；同时其镇痛作用强于芬太尼, 是快通道心脏麻醉的理想药物, 在术中外科刺激增强时复合七氟醚吸入麻醉可以维持良好的血量动力学。

与传统心脏搭桥术不同, 非体外循环冠脉搭桥术是在跳动的心脏上进行, 当翻动、抬高心脏、暴露、固定靶血管进行吻合时, 会造成心脏局部的压迫, 引起局部甚至全心功能的衰竭, 对原本缺血的心脏造成重大威胁, 给麻醉管理增加了一定的难度。非体外循环下冠状动脉搭桥术对麻醉技术要求较高, 除根据手术进程适当降低心肌收缩幅度, 减缓心率,维持血流动力学相对平稳, 保证心肌氧供需平衡外, 还需考虑到早期拔管及术后镇痛。为此, 采取了以下措施：①血容量尽量保持在正常或略低水平, 以中心静脉压维持在10～12 cmH2O为宜。②保持水和电解质的平衡以及内环境的稳定。③控制心率。影响心率的主要因素为室壁张力, 心率及心肌收缩力, 在恰当的室壁张力及合适的血容量下, 使用超短小的β受体阻滞药可降低心率, 减小心肌收缩力, 降低心肌氧耗。④采用静吸复合麻醉和超短效的麻醉镇痛药。⑤非体外循环冠状动脉搭桥术的关键在于钝缘支, 回旋支远端血管的缝合, 由于需要托起心脏才有利于术者操作, 这样就可能导致心肌缺血、心律失常、血压下降等, 严重者可发生室颤。因此整个手术过程中, 麻醉医师须加强与术者的联系, 主动,密切关注手术进程, 提前或及时处理突发情况, 必要时请术者轻柔、分次、逐步地搬动心脏等。⑥近端吻合时, 应适宜降低血压, 以有利于侧壁钳钳夹主动脉, 特别是对主动脉钙化严重的患者, 显得尤为重要。⑦做好体外循环的各项准备工作。

术后良好的镇痛是实现早期拔管和缩短在ICU停留时间的关键因素之一。瑞芬太尼持续静脉注射的半衰期较为恒定(3～5 min)。在停止瑞芬太尼和丙泊酚静脉注射前给予舒芬太尼超前镇痛, 以及术后舒芬太尼静脉自控镇痛可以起到良好的镇痛效果［3］, 避免疼痛引起的相关并发症, 并可实现早期拔管, 缩短在ICU停留时间和早期出院的目的。

［1］Stapies JR, Ramsay JG.Advances in anesthesia for cardiac surgery:An overview for the 1990 s.AACN Clin Issues, 1997,8(1):41-49.

［2］黎必万, 檀文好, 黄庆, 等.瑞芬太尼持续输注对全麻围拔管期苏醒质量的影响.当代医学, 2011, 17(27):30-31.

［3］陆健君, 吴锋耀.舒芬太尼用于心血管手术后患者自控静脉镇痛的临床观察.临床麻醉学杂志, 2007, 23(9):768-769.

450000 郑州大学附属郑州中心医院麻醉科