美国医改四年首“奏效”全民医保仍是难题

田晓溪

饱受争议的美国新医改在跨过第四个年头时，终于迎来曙光。

4月17日，在奥巴马医改框架下的交易平台申请购买医保产品的美国人达到800万，超出数月来人们对医改表现的预期。奥巴马表示，超过预期的数据显示，医改整体方案已经开始“奏效”，回击了共和党人所谓“医改难以吸引申请者”的断言。

自2010年3月美国国会众议院通过最终版本医改法案以来，美国总统奥巴马推动的新医改一直广受关注。就在全球几乎所有发达国家都建立了全民医保的情况下，美国这个“世界第一强国”却是例外，近4600万人被排除在医保体系之外。

奥巴马新医改方案的主要内容是推进全民医保，同时降低医疗服务成本。虽然奥巴马声称改革的代价是由纳税人、医疗保险公司、各大医院共同承担的，但是每个普通人更关心自己的权益。真正有多少美国人愿意为全民健康担起责任？有多少公司肯牺牲利润来提高员工待遇？就像白宫发言人杰伊·卡尼所说的那样，现在来预测改革的前景还为时尚早。

全民医保势在必行

2006年，《中国经济周刊》特约记者初到美国，对美国的医疗系统真是“丈二和尚摸不着头脑”。第一次走进一家小医院，发现这里只有急诊室，看病完全不知道要找谁挂号。后来才知道看病要找自己的主治医生，跟他（她）的诊所预约，专科医生还有可能需要主治医生的推荐函。

终于习惯了在美国看病的路数，也开始给自己选保险，眼看着奥巴马医改通过了，一下子比上年的月费涨了20%。但是美国医疗费高的惊悚故事一直在坊间流传，不买实在是不保险。《中国经济周刊》特约记者身边一位来自坦桑尼亚的朋友低血糖，晕倒在路上，马上有过路人叫救护车来抢救。她知道自己没有保险，害怕急诊费用高，据说当时跳车的心都有了。结果还是被拉到医院做检查，没开任何药，当天出院。但没过几天账单寄来，金额高达4000多美元。

这样的账单对普通美国民众也是无法接受的天价。2013年一项调查显示美国人均银行定期存款大约3800美元，也就是说，没有保险的美国人进一次急诊室，存款就基本归零了，更不要提大病了。

所以，为了保险起见，每个人都要买保险。为了让所有人都能得到物美价廉的保险，降低美国整个医疗系统的开销，全民医保似乎势在必行了。

反对比支持的人多

然而，全民医保的道路并非一帆风顺。

自2010年3月法案签署以来，共和党组织了超过40次投票试图推翻或替换该法案。4年过去了，为什么奥巴马医改会招来众多非议呢？

首先，保险公司在无条件接受有病史的病人时必然增加全体保户的保金，月费提高自然会让年轻力壮得病少的人感到压力。2014年2月的一份调查显示，大部分不乐见奥巴马医改的人具备如下特征：中高等收入，有私人保险，身体状况优良，白人，居住在乡村。

在这项对8000人的调查当中，有41%的人不乐见奥巴马的新医改，只有28%的人持支持态度，30%的人没有意见。持支持或中立态度的，正是最可能通过奥巴马医改受益的人群——低收入，无保险，拉丁美或少数族裔，高中以下学历，健康状况偏差的年轻人。

因此，让年轻力壮的白人买“奥巴马医改”的账就成了美国总统的攻坚焦点。难怪今年3月份，奥巴马在医保注册日期结束之前走马灯似的出现在Ellen Show（艾伦秀，美国CBS电视台一档热门脱口秀栏目），Ryan Seacrest主持的广播节目和Funny or Die网站的网络视频当中。分析人士认为，奥巴马也正是看中这些节目的观众群，为他的医改做免费广告去了。

实际上今年3月底，白宫公布注册奥巴马医改的人达到710万人。可是连白宫发言人杰伊·卡尼也说，这个数字并不能预测医改成功与否。到底法案在各州的反应如何，是不是有足够的健康受保人来制衡生病受保者的医疗费用，现在下结论还太早。

离全民医保仍有距离

从美国人的角度来说，奥巴马医改到底意味着什么呢？美国政府医保网站（HealthCare.gov）上的动画视频用最简单的方式解释了这一问题。2014年开始，美国将有一半人通过所在工作得到医疗保险，三分之一通过政府提供的老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）获得医疗保险，十分之一自由职业者自己购买医疗保险。和大家从前以为的奥巴马医改就是全民医保有很大出入的在于，預计还将会有3000万人没有任何医疗保险。

其中一半通过工作获得保险的美国人在医改前后所面临的改变相对较小，最大的区别在于医改后，对于中小企业，政府会以税务利好来鼓励他们为员工提供医疗保险，并为其提供物美价廉的保险计划。而员工数在50名以上的大公司，则必须为“全职员工”提供医疗保险，否则就要缴纳罚款，因此理论上讲，应该有更多员工会得到保险。

然而事与愿违的是，新医改政策制定过程中，为避免有公司逃避为员工提供医疗保险的责任，新政将工作时间30小时以上的情况全部认定为全职。而30小时的标准出台后，很多原本工作30小时以上的无医疗保险的合同工们，工作时间被缩短成29小时，这意味着他们不仅不能得到雇主提供的医疗保险，收入又被削减。

这种“好心办错事”的政策，一时成了反对派诟病奥巴马医改的焦点。虽然此政策被推延至2015年实行，然而据《中国经济周刊》特约记者了解，很多公司已经开始未雨绸缪，裁减员工工时。

另外三分之一通过Medicare以及Medicaid，由政府提供医疗保险的人群将面临较大的变化。Medicare服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者，是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。与此同时，Medicaid则为低收入家庭或个人提供医疗服务。

新医改实施后，Medicaid将会拓宽覆盖范围，预计约1600万人将被纳入其中，同时其形式也会被私人保险所取代，只是投保费用由联邦政府和州政府共同承担。然而由于各州对新医改的态度不一，目前有24个州选择不继续Medicaid，也就是说，约570万需要Medicaid的低收入者在2016年后将不再被Medicaid保护。

与此同时，十分之一自己购买保险的人将有更多的医疗保险计划可以挑选，并且这些保险计划在医改的新规定下，必须包括医院就诊、诊所就诊等项目。同时新医改实施后，投保人也会获得更大的税收抵免。保险公司不能拒绝有病史的投保人，也不能因为投保人有病史而多收钱，这意味着老人的投保费用会下降，但保险公司在无条件接受有病史的病人时必然会增加全体保户的保费，因此年轻人的投保费用将会上升。

还有3000万没有保险的人将何去何从呢？他们将面临处罚。但如果真的因收入太低而无法负担医疗保险，也可能被免掉罚款。这部分人将成为沃尔玛、CVS等超市诊所的主要客源。