ST段抬高型心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间及其影响因素的研究

王丽娜

经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的主流方法［1］。有研究表明实施PCI再灌注后病人复发心肌梗死概率＜2%，预后优于溶栓治疗［2］。而入院-球囊扩张(door-to-balloon，D2B)时间是一项提示患者是否有效开展PCI的关键指标，美国心脏协会(American heart association，AHA)及美国心脏病基金协会(American college of cardiology foundation，ACCF)在最新的STEMI病人管理指南中建议将该时间设置为90 min以内［1］。本研究旨在探讨D2B时间及影响D2B时间长短的因素，为进一步缩短D2B时间，提高治疗效果提供依据。

1 对象与方法

1.1 病人的确定 采用序贯法，将2012年1月至2013年12月来我院诊治的STEMI患者纳入作为研究对象。入选标准:(1)来我院治疗并确诊为STEMI的患者。STEMI诊断标准为心电图至少2个相邻胸前导联或2个临近肢体导联ST段抬高＞0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞;心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白3种心脏生物标志物，任何1种增高并超过临床参考值范围上限。(2)接受PCI再灌注治疗。(3)在本院以外地点出现胸痛及其他急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)症状前来就医。排除标准:(1)仅接受药物溶栓或其他再灌注治疗，并未接受PCI治疗患者。(2)医院内发生的心肌梗死。(3)无法完成问卷调查或问卷中缺失信息较多患者。

1.2 调查方法及内容 利用自制的STEMI患者相关信息调查表对患者本人及陪同家属做回顾性调查。调查时间为病人完成PCI治疗后24 h之内。调查内容包括:(1)患者年龄、性别、学历、家庭收入等一般信息。(2)病人及家属对AMI的知晓情况。出院后收集病人急诊及住院病历，摘录病人主诉、最后诊断、STEMI具体发病部位等情况。此外，重点记录病人来医院就诊过程中的各时间点，以便计算D2B时间。时间点以患者病历及急诊记录时间点为准。

1.3 时间点的确定及计算 本次研究根据医院诊治流程将D2B时间分为两部分。第一部分为急诊-确诊时间，急诊-确诊时间为患者送入急诊室到心内科会诊最终确诊为STEMI的时间。该时间段以急诊室开始抢救为起点，以电话通知导管室为结束。第二部分为确诊-球囊扩张时间，这段时间以导管室接到准备PCI电话为起点，病人开始PCI为结束，病人开始PCI时间即手术记录中开始时间。急诊-确诊时间、确诊-球囊扩张时间、D2B时间均以min为单位。

1.4 统计学方法 将患者D2B时间按是否＞90 min和是否＞60 min 2种情况，分别建立Logistic回归模型。D2B时间是否＞90 min定义为D2B时间合格性Logistic回归模型，D2B时间是否＞60 min定义为D2B时间及时性Logistic回归模型，所有模型自变量筛检采用逐步向后法。数据的统计描述和统计分析均采用SAS 9.1软件完成，以P＜0.05为差异有统计学意义。Logistic回归模型的变量赋值详见表1。

表1 变量赋值表

1.5 质量控制 本研究所有患者的调查问卷均由接受统一培训的3名心内科护士完成，问卷检查、复核由本人完成。利用Epidata 3.1双录入数据，导入Excel中完成最终的整理。

2 结果

2.1 患者一般情况 本次研究共入选符合标准STEMI患者108例，其中由于患者或家属拒绝、患者擅自离院等原因未能完成调查表患者12例，最终入选病例96例，失访率为11.11%(12/108)。96例患者中男74例，女22例。年龄35～89岁，平均(63.81±12.34)岁。上海市户籍69例，非上海市27例，所占比例分别为71.88%、28.13%。从梗死部位看前壁36例，下壁28例，下壁合并右室15例，其他17例。

2.2 病人入院至球囊扩张时间 本研究96例患者中，D2B时间为39～123 min，平均(78.28±12.56)min。76例患者D2B时间≤90 min，合格率为79.12%(76/96);41例患者≤60 min，及时率为42.71%(41/96)。从不同时间段看，急诊-确诊平均用时(22.43±9.56)min，确诊-球囊扩张时间为(55.85±5.23)min。

2.3 Logistic回归分析 以性别、年龄、患者户籍等因素为自变量，分别作D2B时间合格性和D2B时间及时性Logistic回归模型。回归模型纳入因素及相关参数详见表2。结果显示，随着患者年龄增加，D2B时间＞90 min可能性越大;非上海户籍患者D2B时间＞90 min的可能性是上海患者的2.39倍;患者有医保和患者家属知晓AMI，是减少D2B时间至90 min以内的有利因素。从D2B时间及时性Logistic回归模型看，年龄越小、家庭经济条件较好、非首次发病、急诊时病情严重患者能及时进行PCI手术。

表2 D2B时间影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

AMI是一种严重危害人类健康的疾病，治疗STEMI必须争分夺秒，“时间就是生命，时间就是心肌”。D2B时间的延迟是STEMI患者住院期间死亡及远期预后的独立危险因素，D2B＜90 min，患者从PCI中获益最大［3-4］。根据Rathore等［5］报道，纳入研究的 4 万余名AMI患者中，有＞40%的患者D2B＞90 min。若以文献中报道的D2B＞90 min，STEMI病死率为4.3%计算，至少将近700余人会死于STEMI治疗不及时。患者的性别、年龄、入院STEMI症状是否典型、是否为转院病人等均在相关研究中有所发现［6-8］。

本次研究在充分结合我院诊断和管理STEMI患者流程的基础上，对D2B时间及其影响因素进行调查。在设计上充分尊重逻辑的严密性、完整性，对D2B时间的开始、结束均有明确定义。诊断标准和急诊症状程度分级的设定，均采用国际标准和本院实际情况相结合的方法制定［1，9］，结果相较于国内同类文献有一定科学性和实际意义［9-11］。

本研究结果显示，本院 D2B时间为(78.28±12.56)min，优于宿迁市［9］、柳州市［10］、北京通州区［11］等地，与南京报道结果相近［9］。Logistic 回归分析表明，良好的就医经济条件(上海市户籍、有医保)，低年龄段患者和家属对AMI知识的知晓是快速开展PCI的保证，与国内其他学者报道结果一致［9，12］。由于STEMI患者尽早开展PCI术能一定程度降低AMI病死率［13-15］，因此本研究除常规探讨影响D2B时间合格性的因素外，同时分析影响及时性的相关因素。除年龄、经济因素外，本次发病是否首发是及时性的影响因素，结合临床实际情况，可以解释为非首次患病患者由于有相关经历，对AMI有一定了解而大大缩短医生确诊、医务人员与家属沟通签字等过程，从而争取到宝贵时间。从急诊时症状程度分级因素分析，由于症状不典型、患者和医务人员警惕性不高，造成诊断和治疗的延误，国外文献也支持这一论点［16］。

本次研究显示，确诊-球囊扩张时间为D2B时间的主要构成，而患者PCI术前医务人员与患者家属交流沟通时间过长为导致确诊-球囊扩张时间延长的主要原因。对医务人员不信任和对AMI知识缺乏可能是沟通时间过长的根本原因。AMI知识缺乏这一因素已在上述Logistic模型中证实，而患者家属对医务人员不信任导致沟通时间过长从而影响D2B时间这一观点有待进一步研究和证实。

［1］American College of Emergency Physicians，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61(4):485-510.

［2］Beohar N，Davidzon CJ，Weigold G，et al.Predictors of longterm outcomes following direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2001，88(10):1103-1107.

［3］Pinto DS，Southard M，Ciaglo L，et al.Door-to-balloon delays with percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction［J］.Am Heart J，2006，151(6 Suppl):S24-S29.

［4］Ornato JP.The ST-segment-elevation myocardial infarction chain of survival［J］.Circulation，2007，116(1):6-9.

［5］Rathore SS，Curtis JP，Nallamothu BK，et al.Association of door-to-balloon time and mortality in patients＞or=65 years with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2009，104(9):1198-1203.

［6］Parikh SV，Jacobi JA，Chu E，et al.Treatment delay in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:a key process analysis of patient and program factors［J］.Am Heart J，2008，155(2):290-297.

［7］Angeja BG，Gibson CM，Chin R，et al.Predictors of doorto-balloon delay in primary angioplasty ［J］.Am J Cardiol，2002，89(10):1156-1161.

［8］李波.93例急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间的临床分析［D］.浙江:浙江大学医学院，2009.

［9］Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818-829.

［10］王万虹，张荣林，高千，等.经济欠发达地区急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的D2B时间延误分析［J］.东南大学学报:医学版，2012，31(6):739-742.

［11］陈维芊，赖沙毅，谢剑，等.急性 ST段抬高心肌梗死临床路径应用对D-to-B的应用研究［J］.实用心肺血管病杂志，2012，20(4):703-704.

［12］郭金成，马长生，许敏，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗门-囊时间及其影响因素［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18(1):21-24.

［13］王劭晟，丁魏.急性心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间的研究现况［J］.广州医药，2011，42(2):59-62.

［14］McNamara RL，Wang Y，Herrin J，et al.Effect of door-toballoon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(11):2180-2086.

［15］Cannon CP，Gibson CM，Lambrew CT，et al.Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction［J］. JAMA，2000，283(22):2941-2947.

［16］Amit G，Cafri C，Gilutz H，et al.Benefit of direct ambulance to coronary care unit admission of acute myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous intervention ［J］.Int J Cardiol，2007，119(3):355-358.