医保总额预付制度在医保管理中的意义

刘 忆

（北京大学肿瘤医院医保处，北京 100012）

医保总额预付制度在医保管理中的意义

刘 忆

（北京大学肿瘤医院医保处，北京 100012）

目的 分析总额预付制度下我院住院重复率、住院人次及医疗费用情况。方法 对我院2012年和2013年年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率、参保人员住院人次及次均费用分析等用Excel数据表进行统计分析。结果 2012年我院年均接诊总人次1848人，参保比例为54.0%；2013年我院年均接诊总人次2040人，参保比例为60.7%，较2012年有所增加。此外，与2012年相比，2013年参保人员住院重复率及住院15 d以上患者人次均明显低于2012年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，2013年参保住院患者次均费用（6863元）低于2012年（8071元）。结论 “总额预付”有助于减少过度医疗，控制医疗费用过快增长，同时提升医保绩效。

总额预付；按项目收费；医保管理

1 研究背景

按项目付费[1]是指医保经办机构按照每个服务项目价格向医疗机构支付医疗费用，它是医保费用支付中比较传统的一种付费方式，但因其有可能造成过度医疗的缺点，因此，为了建立并完善医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，同时为了更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用，2012年11月人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，（以下简称《意见》）。该意见分别就“加强和完善基金预算管理”、“合理确定统筹地区总额控制目标”、“细化分解总额控制指标”等九大内容进行了详细阐述[2]。本文就《意见》执行以来，对我院实施新的医保政策以来，就诊的患者人次及住院重复率进行描述分析，皆在探讨和分析该《意 见》在医保管理中的意义。

2 住院重复率、住院人次及医疗费用分析

2.1 年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率分析

2012年我院年均接诊总人次1848人，参保比例为54.0%；2013年我院年均接诊总人次2040人，参保比例为60.7%，较2012年有所增加。此外，2012年和2013年参保人员住院重复率（33.2% vs. 17.5%）及住院15天以上患者人次（45% vs. 28%）比较差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 参保人员住院人次及次均费用分析

2012年我院参保人员住院人次476人，次均费用8071元；2013年我院参保人员住院人次583人，次均费用6863元，低于2012年。见表2。

3 讨 论

表2 参保人员住院人次及次均费用分析

随着新一轮医改制度文件的发布，我国基本医疗卫生制度也逐渐趋于完善，医保付费制度也逐渐普及。目前，我国常见的医保付费制度主要包括：按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付[1]。其中医保总额预付制是较以往的按项目付费制度有很大不同，该制度是由政府医疗保险管理部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用、根据服务量和人均医疗费用，计算出医疗机构的年度费用标准。按此费用作为医疗机构预付定额的医疗费。总额预付是解决基金安全的一项实际可行的支付制度改革，通过超标分担、结余留用”的激励约束机制，充分调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性，从而达到控制医疗费用过快增长、提高基本医疗保险基金使用效率，更好地保障参保人员的权益。由于这种支付方式会以前期医院总支出为依据，并且在进行具体考核指标核定测算后再按年中预拨付、年终清算的原则与医院进行费用结算，因此这种付费方式能够很好地控制医疗费用的支出。此外，由于在总额预算制度下，医院预算制度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，医保经办机构核算后给予按比例追加支付，亏损部分由医院自负。因此，这种付费方式对医院管理模式、监管力度，都是挑战，医保经办机构以付费方对医疗机构具有高度的控制权，医疗机构一旦实施“总额预付”制度，就必然要在总额预算内进行精打细算，避免过度医疗[3-6]。

2013年我院实施《意见》以来，年均接诊总人次2040人，参保比例为60.7%，参保比例较2012年有所增加。2013年参保人员住院重复率为17.5%较2012年明显较少（33.2%，P＜0.05），次均治疗费用同样低于2012年，提示我院2013年医疗费用得到有效控制，医疗卫生保障绩效有所提升。同时，2013年住院15天以上医保患者比例（28%）与2012年相比明显降低（45%，P＜0.05）。

表1 年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率分析[n，%]

综上所述，与2012年的按项目付费相比，2013年实施的“医保总额预付制”能够很好地弥补按项目收费导致的医疗费用分配问题以及过度医疗问题。“医保总额预付制”不但有效利用了有限的医疗资源，还减轻了因过度医疗而导致的昂贵费用，值得推广。

[1] 晓剑.常见的医保付费方式[N].中国劳动保障报,2013-10-11(3).

[2] 人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-12/04/ content_2281928.htm,2012-11-14.

[3] 马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障,2008(7):82-83.

[4] 吴旭东,宫明.医院管理中的问题集对策分析[J].中国医学装备,2010,7(10):22-24.

[5] 梁晖,谭毅,吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报,2008,5(22):110-111.

[6] 雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究,2008(5):3-5.

Significance of “Total Amount of Prepaid” Institution in Medical Care Management

LIU Yi
(Medicare Office, Peking University Cancer Hospital, Beijing 100012)

ObjectiveTo analyze the hospitalization rate, hospital visits and medical expenses under “total amount of prepaid” institution in our hospital.MethodsUse the Excel table to analysis the annual average accepts patients, proportion of the insured, hospitalization rate and repeat hospitalization rate of the insured, the amount of hospitalization and average cost for the insured, etc. in 2012 and 2013 respectively.ResultsThere were 2040 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 54.0%; and there were 1848 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 60.7% which was increased compared with the year of 2012. In addition, the repeat hospitalization rate and the amount of patients who were hospitalized for more than 15 days in 2013 were significantly lower than 2012, and the difference between them was statistically significant (P＜0.05). And the average cost for the insured in 2013 was 6863RMB which was lower than in 2012(8071RMB).ConclusionThe “total amount of prepaid” institution helps reduce the excessive medical treatment and control the excessively rapid growth of medical expenses, and promote the health care performance at the same time.

Total amount of prepaid; Fee-for-service; medical care management

R-03

A

1671-8194（2014）22-0396-02