右旋糖酐40致过敏性休克死亡危险因素的Logistic回归分析

陈锡创,洪远,叶建林

(1.江苏省无锡市第九人民医院手外科医院药剂科,无锡 214062；2.南京医科大学附属无锡市人民医院、儿童医院药剂科,无锡 214023)

右旋糖酐40致过敏性休克死亡危险因素的Logistic回归分析

陈锡创1,洪远2,叶建林2

(1.江苏省无锡市第九人民医院手外科医院药剂科,无锡 214062；2.南京医科大学附属无锡市人民医院、儿童医院药剂科,无锡 214023)

目的 探讨右旋糖酐40致过敏性休克死亡影响因素,为临床安全用药提供参考。方法利用中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库检索右旋糖酐40致过敏性休克病例报道文献,采用Logistic回归分析对影响过敏性休克的转归因素进行探讨。结果纳入文献180篇,患者共218例,好转或痊愈194例,死亡24例。Logistic回归分析显示年龄大(OR=44.880,P＜0.05)、妊娠(OR=3 503.930,P＜0.05)、肝胆胰脾疾病(OR=44.016,P＜0.05)、胃肠道疾病(OR=14.596,P＜0.05)、联合用药(OR=5.117,P＜0.05)是导致过敏性休克死亡的高危风险因素。结论年龄越大,存在肝胆胰脾、胃肠道等消化道疾病,联用其他药物,会使过敏性休克死亡的风险成倍增加。该类患者临床应用应谨慎,妊娠患者建议禁用。

右旋糖酐40;过敏性休克;转归;Logistic回归

右旋糖酐40广泛应用于各种休克、血栓性疾病、肢体再植和血管外科手术等[1]。由于临床广泛应用,其不良反应在临床时有发生,甚至发生严重的过敏性休克死亡,急性肾衰竭致死亡,孕妇引发死胎等严重事件。笔者查阅文献,并无关于转归影响因素统计分析的相关报道,因此笔者通过中国期刊全文数据库、万方数据库及维普中文科技期刊数据库全面检索与右旋糖酐40致过敏性休克相关文献(截止日期为2014年2月22日),首次采用多因素Logistic回归统计分析过敏性休克转归的影响因素,以便为临床更加安全有效地使用右旋糖酐40提供信息指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过检索中国期刊全文数据库(1976年始)、万方数据库(1990年始)、维普中文科技期刊数据库(1989年始),以“右旋糖酐40”或“低分子右旋糖酐”和“过敏性休克”组成检索式进行检索,截止日期为2014年2月22日。

1.2 文献筛选标准 纳入标准:①右旋糖酐40致过敏性休克的病例报道；②需至少详细记载以下字段信息,如性别、年龄、原发疾病、过敏史、给药剂量、给药方式、联合用药、过敏性休克发生的时间、临床表现、临床诊断、抢救措施等信息。排除标准:①未能详细记载所需字段信息的文献；②综述或二次引用的文献；③重复发表的病例。

1.3 数据统计分析 应用Excel建立数据库,确定字段如下:性别、年龄、既往病史、原发疾病、过敏史、给药剂量、给药方式、合并用药、过敏性休克发生的时间、临床表现、临床诊断、抢救措施、预后、报告单位。逐项逐篇提取所有纳入文献的信息,并进行分类归纳。

1.4 Logistic回归分析 将转归结果作为因变量(Y),将性别、年龄、近期手术史、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肾脏疾病、肝胆胰脾疾病、胃肠道疾病、并发其他疾病、妊娠、过敏史、给药方式、联合药物、联用丹参成分药物、过敏性休克发生时间(距离末次给药)、首次或再次使用作为自变量(X),具体量化方案见表1。应用SPSS 19.0版软件包中Binary logistic自带的向前进入法(LR选项)进行多因素Logistic回归分析,进入方程的检验水准为0.05,剔除的水准为0.01。根据优势比(OR)=Exp(β)的大小可知各影响因素暴露程度增加一级的相对危险度。若OR＞1,表示该影响因素作用下,发生过敏性休克死亡的可能性大；若OR＜1,表示该影响因素作用下,发生过敏性休克死亡的可能性小,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按本研究纳入文献标准,最终纳入文献180篇,患者共218例。按过敏性休克的转归结果,未死亡组(好转或痊愈)共194例,死亡组(包括母体存活但胎儿或新生儿死亡的5例)共24例。

表1 右旋糖酐40致过敏性休克转归因素的Logistic回归分析模型量化方案及例数分布 例

2.1 描述性分析

2.1.1 资料的一般情况 纳入的218例过敏性休克患者,性别、年龄均有记载,其中男153例,女65例,具体分布及构成比见表1。

2.1.2 自变量(X)类型及其构成 表1显示218例患者中原发疾病以心脑血管疾病数量最多,共110例(50.46%),其次为消化系统疾病18例(其中胃、十二指肠疾病7例,肝脓肿6例,脾切除2例,其他3例)。90例患者中有关于过敏史情况的阐述,其中15例患者有明确过敏史(青霉素类过敏史9例,磺胺药过敏史、右旋糖酐铁过敏史、二甲双胍过敏史、庆大霉素过敏史各1例,其他2例)。98.62%患者采用静脉给药方式,38.07%患者有联合用药记录(其中联用含丹参成分药物共32例,6例死亡),变量具体分布情况见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 按过敏性休克的转归结果(Y),将218例患者分为死亡组和未死亡组,将自变量(X1-16)按组别分类归纳,应用多因素Logistic回归分析,结果见表2。

3 讨论

笔者首次采用多因素Logistic回归,研究影响右旋糖酐40致过敏性休克转归结果的多种因素,发现年龄大、妊娠、肝胆胰脾疾病、胃肠道疾病、联合用药是导致过敏性休克死亡的高危暴露因素(表2),具体分析如下。

3.1 转归与年龄的相关性评价 与19～39岁年龄组相比,～59岁的患者死亡的风险是该年龄组的26.283倍(OR=26.283,P＜0.05),而≥60岁的患者死亡的风险是该年龄组的44.880倍(OR=44.880,P＜0.05)。可见随着年龄的增大,发生过敏性休克死亡的风险显著增加,以中老年人为主。这可能与中老年人基础疾病较多,用药品种较多,以及器官功能及代偿等逐渐衰退,发生药动学的改变,导致机体对药物的敏感性增加有关[2]。

3.2 转归与妊娠的相关性评价 本研究共纳入6例妊娠期间使用右旋糖酐40出现过敏性休克的患者,其中只有1例妊娠30周的孕妇在出现休克后给予停药、吸氧、抗休克等对症治疗1 h后好转,胎心音恢复正常,病情稳定,次日痊愈出院。另外5例孕妇虽经过抢救之后好转,但其中4例患者的胎儿均死于宫内,1例胎儿虽娩出,但经抢救无效后死亡。表2结果提示妊娠患者发生过敏性休克是导致患儿死亡的极高风险因素(OR=3 503.930,P＜0.05)。可能因孕妇对右旋糖酐40过敏或发生类过敏性反应时可导致子宫张力过高使胎儿缺氧,从而导致致死性的危险。因此,孕妇使用右旋糖酐40需更为谨慎,建议禁用,若确需使用,应当在用药前详细询问过敏史并皮试阴性后方可使用,同时应在给药过程中密切观察孕妇及监测胎儿的情况,并备好急救措施。

表2 右旋糖酐40致过敏性休克转归因素的多因素Logistic回归分析结果

3.3 转归与肝胆胰脾疾病的相关性评价 未死亡组患者中原发疾病为肝胆胰脾相关疾病共7例[其中肝脓肿3例、急性胆囊炎和病毒性肝炎各1例、脾切除2例(并发肝硬化1例)]。死亡组涉及相关疾病的总共4例[其中肝脓肿3例(并发腹膜炎及哮喘病史1例)、胰腺异位嗜铬细胞瘤1例]。表2结果提示患者患有肝胆胰脾疾病是发生过敏性休克死亡的高风险因素(OR=44.016,P＜0.05)。肝是身体内以代谢功能为主的器官,并有储存糖、合成分泌性蛋白质等作用。右旋糖酐40输入机体后需要经过肝脏的代谢,然后才能经肾脏排泄,而肝胆胰脾的损伤会影响肝脏的代谢功能,导致药物在体内聚积,从而导致毒性反应。在右旋糖酐40的说明书中也已经注明“肝功能不全者慎用”,从本文的分析结果来看,这些患者导致死亡的风险更高。因此,对于此类患者,临床医师应当避免使用,确需使用,应当权衡利弊后谨慎使用。

3.4 转归与胃肠道疾病的相关性评价 未死亡组患者中原发疾病为胃肠道疾病的4例(其中胃溃疡、急性胃肠炎、幽门不全梗阻、胃挫裂各1例)。死亡组共3例(其中十二指肠溃疡并发出血2例、胃平滑肌肉瘤并发哮喘病史1例)。表2结果提示患者患有胃肠道疾病亦是发生过敏性休克死亡的高风险因素(OR= 14.596,P＜0.05)。分析原因可能是由于严重胃肠道疾病本身可导致呕吐、腹泻以及胃肠黏膜的高度水肿、大量体液的丢失等症状而引起休克,机体处于相对高敏状态,因此此类患者给予右旋糖酐40时更容易导致过敏反应强烈,循环量骤减,血压骤降,一时难以得到供应代偿,导致恶化死亡[3]。

3.5 转归与联合用药的相关性评价 218例患者中有联合用药记载共83例(38.07%),未死亡组68例,其中联用复方丹参注射液16例,丹参注射液7例,维脑路通注射液、川芎嗪注射液各5例,甘露醇4例,香丹注射液、胞磷胆碱注射液、刺五加注射液各3例,脑活素注射液、清开灵注射液、脉络宁注射液各1例,其他19例；死亡组15例,其中联用复方丹参注射液3例、丹参注射液2例、香丹注射液、脑蛋白水解物注射液、川芎嗪注射液各1例,其他7例。表2结果提示右旋糖酐40与其他药物联合使用亦能增加过敏性休克死亡的风险(OR=5.117,P＜0.05)。因此,临床使用时不可盲目联用,应充分考虑药物联用的稳定性、有效性以及安全性。药师也应积极参与其中,指导临床规范合理使用药物[4]。

为了规避不必要的用药风险,降低过敏性休克的死亡率,笔者检索了国内大型数据库,查阅了近37年来发表的右旋糖酐40致过敏性休克案例报道的中文文献,纳入218例患者,首次对过敏性休克的转归因素进行Logistic回归分析,结果显示年龄越大,妊娠、存在肝胆胰脾、胃肠道等消化道疾病,联用其他药物,会使过敏性休克死亡的风险成倍增加,警示临床该类患者临床应用应谨慎,妊娠患者建议禁用,以降低用药的风险性。但由于笔者只统计分析了中文文献,此结论可能只适用于中国人。在给予患者输注右旋糖酐40前应做皮试[5],同时还应警惕皮试发生过敏性休克的可能[6]。过敏性休克发生的时间多在0～5 min,提示右旋糖酐40致过敏性休克多为速发型,短则可在用药后几秒钟发生,用药量几滴到几毫升即可发生致死性休克反应。因此,在静脉滴注30 min内更应密切观察患者的反应,并备好急救措施,确保安全用药[7]。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.037

R973.5；R969.3

B

1004-0781(2014)09-1243-04

2013-08-19

2014-02-23

陈锡创(1985-),女,浙江宁波人,药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:0510-85807001,E-mail:cxcyilanxs @aliyun.com。

洪远(1984-),男,浙江温州人,主管药师,硕士,研究方向:临床药学与医院药学。电话:0510-85351488,E-mail:hongyuan2011@aliyun.com。