卡维地洛联合阿托伐他汀治疗轻中度慢性心力衰竭58例*

王玲，廖旺，王瑜

(海南省人民医院 1.秀英输液室;2.心内科，海口 570311)

卡维地洛联合阿托伐他汀治疗轻中度慢性心力衰竭58例*

王玲1，廖旺2，王瑜2

(海南省人民医院 1.秀英输液室;2.心内科，海口 570311)

目的 观察卡维地洛联合阿托伐他汀对轻中度慢性心力衰竭(CHF)患者心功能及细胞因子的影响。方法住院治疗的轻中度CHF患者116例,根据治疗方法分为治疗组和对照组各58例,对照组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用卡维地洛,治疗组在常规抗心力衰竭治疗基础上加用卡维地洛和阿托伐他汀。24周后观察两组临床疗效、心功能情况及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、血浆脑利钠肽(BNP)水平。结果治疗组总有效率93.10%,明显高于对照组(72.41%,P＜0.05)。左室射血分数(LVEF)明显上升(P＜0.05或P＜0.01),左心室舒张末内径(LVEDD)和左心室收缩末内径(LVESD)明显下降(P＜0.01),治疗组改善情况明显优于对照组(P＜0.05)。在调节细胞因子hs-CRP、MMP-9和BNP水平方面,治疗组也明显优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。且两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论卡维地洛联合阿托伐他汀可通过拮抗神经内分泌系统的过度激活,抑制多种细胞因子活性,共同改善慢性心力衰竭患者心功能,提高疗效,两药联合应用具有协同作用。

卡维地洛；阿托伐他汀；心力衰竭,慢性；心功能；细胞因子

近年来,β受体阻断药在轻中度慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的治疗中应用越来越广泛,可明显增加心肌收缩力,改善血流动力学,拮抗交感神经系统异常激活的心脏毒性作用,从而延缓心室重塑和心力衰竭(心衰)的进展[1],明显提高患者的生存率及生活质量。他汀类药物除具有良好的调节血脂作用之外,还具有抗炎、改善血管内皮功能、抗氧化、恢复自主神经等作用,这些非调脂作用有助于改善CHF患者心室重构和心功能[2]。将两药联合应用,理论上对CHF患者将发挥良好的疗效,但这方面的临床资料较少,其疗效及安全性如何,还有待进一步评价。笔者于2010年10月～2012年10月联合应用卡维地洛和阿托伐他汀治疗轻中度CHF,获得了满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院心内科住院治疗的CHF患者116例,均符合中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中CHF诊断标准[3],并参照美国纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)的心功能分级标准属轻中度(Ⅱ或Ⅲ级)。按治疗方法将患者分为治疗组和对照组各58例,治疗组男33例,女25例;年龄31～73岁,平均(57.4±7.0)岁;病程(5.4±2.8)年;基础疾病:冠心病24例,高血压性心脏病15例,风湿性心脏瓣膜病14例,扩张型心肌病5例;按NYHA心功能分级标准,Ⅱ级26例,Ⅲ级32例。对照组58例,男31例,女27例;年龄33～75岁,平均(56.8±7.4)岁;病程(5.6±3.1)年;基础疾病:冠心病22例,高血压性心脏病18例,风湿性心脏瓣膜病12例,扩张型心肌病6例;按NYHA心功能分级标准,Ⅱ级25例,Ⅲ级33例。两组患者在性别、年龄、病程及心功能分级等方面经统计学处理,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予常规抗CHF基础治疗(如强心、利尿、吸氧、扩血管、血管紧张肽转化酶抑制药等),同时口服卡维地洛(齐鲁制药有限公司,规格:每片12.5 mg,批准文号:国药准字H20020535),起始5 mg·d-1,每周加服5 mg,目标剂量25 mg·d-1。治疗组在对照组基础上口服阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司,规格:每片10 mg,批准文号:国药准字H20051407),20 mg·d-1,每晚1次,疗程24周。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗6个月后检查,①超声心动图:测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)和左心室收缩末内径(leftventricular end systolic diameter,LVESD);②实验室指标:采用免疫荧光法测定血清中超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP);采用ELISA法测定血清基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、血浆脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,试剂盒分别购自深圳晶美生物科技有限公司及上海西唐生物科技有限公司。

1.4 疗效判定标准 治疗后患者心衰症状、体征消失,心功能达到I级或者改善2个级别以上为显效;患者心衰症状、体征有所改善,心功能改善1个级别以上为有效;患者心衰症状、体征及心功能未出现好转甚至恶化为无效[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0版统计软件包分析处理,LVEF、LVEDD等计量资料以均数±标准差(±s)形式表示,组间比较用t检验,疗效等级资料用Ridit分析进行U检验,不良反应对比采用卡方分析,P＜0. 05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗24周后,治疗组总有效率93.10%,对照组总有效率72.41%,两组对比差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

2.2 两组治疗前后心功能变化情况 两组治疗前心功能各项指标比较差异无统计学意义,治疗后LVEF明显上升(P＜0.01或P＜0.05),LVEDD和LVESD明显下降(P＜0.01),但治疗组改善情况优于对照组,两组比较差异有统计学意义(t=2.08,2.01,2.26,P＜0.05)。结果见表2和图1。

表2 两组患者治疗前后心功能变化 ±s

表2 两组患者治疗前后心功能变化 ±s

与同组治疗前比较,*1P＜0.01;与对照组比较,*2P＜0.05

组别与时间例数LVEF/% LVEDDLVESD mm治疗组58治疗前35.4±4.260.4±5.246.8±6.1治疗后39.3±4.6*1*255.6±5.4*1*241.7±5.9*1*2对照组58治疗前35.8±4.460.3±4.747.3±6.4治疗后37.5±4.7*157.7±5.8*144.2±6.0*1

2.3 治疗前后血清hs-CRP、MMP-9及血浆BNP变化 两组患者治疗前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后均显著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治疗组较对照组下降更明显(t= 3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01),结果见表3。

2.4 不良反应 两组头晕、血压下降、心悸、皮肤瘙痒、关节疼痛总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。发生不良反应的患者经对症治疗均可继续治疗,无因发生不良反应而终止用药,见表4。

3 讨论

CHF是由于心肌收缩或舒张功能受损,导致心脏射血量下降,不能满足组织代谢需要,出现肺循环和体循环淤血,同时静脉回流正常,引起心室重构。研究表明[5-6],神经内分泌系统的过度激活是心室重构的触发因素,而心肌损伤的加重又进一步激活了神经内分泌系统,导致病情恶化,形成恶性循环。

对于CHF的治疗,不仅要纠正血流动力学紊乱,还需阻断神经内分泌系统的过度激活,以防止心室重构,延缓CHF发展。在药物选择中,β受体阻断药属于I类神经内分泌抑制药,可有效调节交感神经系统及肾素血管紧张肽系统的过度激活,增加心肌收缩力,改善心室舒张功能,减慢心率,控制心律失常,增加左心室射血分数,延缓甚至逆转心室重构,改善患者预后[7]。其中卡维地洛为第3代β受体阻断药,不但能非选择性地阻断β受体,减缓儿茶酚胺的毒性,而且能选择性地阻断α1受体,扩张外周血管,降低循环阻力,减轻心脏负荷[8]。同时阻断α1和β受体,纠正交感神经支配不均造成的心室壁异常运动,减慢心率,降低心肌耗氧量及能量的需求。此外,卡维地洛还具有抗氧化、抗细胞凋亡及抗内皮素的作用,最终达到逆转心室扩大、减少心肌细胞凋亡、延缓和阻止心室重构的目的。

他汀类药物具有抑制炎性细胞因子、改善内皮功能、降低MMPs活性、稳定斑块、改善血流动力学、逆转心肌重构、恢复自主神经功能等作用[9-10],这些调脂以外的有益作用,在理论上可以改善心衰患者的预后。本试验结果显示,治疗24周后,治疗组总有效率为93.10%,对照组总有效率为72.41%(P＜0.05)。两组患者治疗前心功能各项指标比较无统计学意义(P＞0.05),治疗后LVEF明显上升(P＜0.05或P＜0.01), LVEDD和LVESD明显下降(P＜0.01),但治疗组改善情况优于对照组,两组比较差异有统计学意义(t=2. 08,2.01,2.26,P＜0.05)。此外,两组不良反应总发生率差异无统计学意义(P＞0.05),表明在常规抗心衰治疗的基础上加用卡维地洛和阿托伐他汀不良反应少,具有良好的安全性。

图1 两组患者治疗前后超声心动图a.治疗组治疗前;b.对照组治疗前;c.治疗组治疗后;d.对照组治疗后

表3 两组患者治疗前后血清hs-CRP、MMP-9及血浆BNP变化 ±s

表3 两组患者治疗前后血清hs-CRP、MMP-9及血浆BNP变化 ±s

与同组治疗前比较,*1P＜0.01,*4P＜0.05;与对照组比较,*2P＜0.01,*3P＜0.05

组别与时间例数hs-CRP/(mg·L-1) MMP-9BNP (ng·L-1)治疗组58治疗前13.27±4.78469.33±139.25447.38±66.71治疗后7.42±3.51*1*2384.24±107.35*1*3355.62±44.20*1*2对照组58治疗前12.93±4.62478.54±146.48453.81±63.52治疗后9.62±3.36*1427.31±98.54*4380.84±48.26*1

表4 两组患者不良反应比较 例

近年来大量的临床和实验研究发现,CHF的发生、发展与一系列细胞因子的活化有关。hs-CRP是反映机体炎症状态的重要指标,CHF患者组织缺血缺氧造成机体处于应激状态,hs-CRP水平明显升高,且CRP水平与治疗效果、再入院率和病死率密切相关[11]。心肌细胞外基质(extracellular matrixc,ECM)的合成与降解代谢失衡是诱发CHF患者左室扩大及心室重构的主要因素之一,而MMP-9是心室重构过程中心脏ECM降解的主要因素,MMP-9活性升高引起纤维胶原降解增加、ECM重构和心室扩张[12],抑制MMP-9活性可有效减少正常心肌胶原的破坏,防止或逆转心室重构,治疗心衰[13]。BNP是一种由多个氨基酸组成的多肽神经激素,具有利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张肽-醛甾酮系统及交感神经系统的作用,是CHF患者心功能改善在血流动力学方面的一个有效指标,心衰时血流动力学发生改变,BNP被激活,血浆BNP的浓度随心衰的严重程度而变化[14-15]。可见,有效抑制炎症因子,减少对心脏毒性;调节MMP-9活性,防止心肌纤维胶原降解;减少BNP活化,改善血流动力学对CHF患者的治疗和预后有重要意义。本研究中两组患者治疗前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比较无统计学意义(P＞0.05),治疗后均显著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治疗组较对照组下降更明显(t=3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01)。提示阿托伐他汀治疗CHF的作用是多方面的,其中有抑制炎症因子,调节MMP-9活性,减轻冠脉斑块炎症反应,改善血流动力学,从而起到改善CHF患者心功能的作用。

综上所述,联合应用卡维地洛和阿托伐他汀可同时拮抗神经内分泌系统的过度激活,抑制多种细胞因子活性,共同改善CHF患者心功能,提高疗效,两药联合应用具有协同作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.021

R54;R972

A

1004-0781(2014)03-0344-04

2013-07-04

2013-08-20

*海南省卫生厅课题(琼卫2011-26)

王玲(1972-),女,海南海口人,主管护师,研究方向:内科护理。E-mail：wangling570311@126.com。

廖旺(1973-),男,副主任医师,研究方向:心内科。E-mail：7714146@qq.com。