大剂量氨溴索治疗严重颅脑外伤所致急性肺损伤23例

耿峰，喻莉

(武汉市中心医院重症医学科，武汉 430023)

大剂量氨溴索治疗严重颅脑外伤所致急性肺损伤23例

耿峰，喻莉

(武汉市中心医院重症医学科，武汉 430023)

目的 探讨大剂量氨溴索对严重颅脑外伤所致急性肺损伤在短期内的治疗作用。方法将严重颅脑外伤所致急性肺损伤患者51例根据氨溴索用量分为两组。大剂量组23例,静脉滴注氨溴索,每次330 mg,tid,连续7 d;常规剂量组28例,静脉滴注氨溴索,每次30 mg,tid,连续7 d。比较两组病例治疗前及治疗后1,3,7 d氧合指数、肺泡灌洗液白细胞介素8(IL-8)、IL-10浓度的变化,比较治疗前后急性呼吸窘迫综合征的发生率。结果两组肺泡灌洗液的IL-8、IL-10浓度在治疗后较治疗前显著降低(P＜O.01)。大剂量组在第3天和第7天,IL-8、IL-10浓度显著低于同期常规剂量组的水平(P＜0.01);氧合指数大剂量组在第7天较常规剂量组明显升高(P＜0.01)。结论大剂量氨溴索治疗严重颅脑外伤所致急性肺损伤在短期内能有效抑制肺泡内的炎性因子,提高氧合指数,改善缺氧,具有良好的肺保护作用,且未见严重不良反应。

氨溴索；颅脑外伤,严重；损伤,肺,急性；肺泡灌洗液；白细胞介素8；白细胞介素10

近年来,急性颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤(severe head injury,SHI)的发病率有增高趋势,部分患者并发急性肺损伤(acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),患者病死率明显增加。据报道,重型颅脑损伤并发肺损伤的发生率为20%～31%[1-2],病死率为38%～80%[1]。大量的文献资料显示[3-4],氨溴索大剂量(990 mg·d-1)治疗肺损伤时具有良好的安全性和治疗作用,我科从2009年开始尝试大剂量氨溴索治疗严重颅脑外伤所致ALI患者。本研究回顾性分析我院2009年7月～2011年7月氨溴索治疗严重颅脑外伤致ALI 51例,发现大剂量氨溴索治疗对部分患者在短期内具有良好的肺保护作用,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治严重颅脑外伤所致ALI病例51例,纳入标准:①近24 h内有明确的脑外伤史;②年龄20～55岁;③格拉斯哥评分3～7分;④符合重型颅脑损伤并发ALI的诊断标准[5]:a.重型颅脑损伤后出现呼吸急促,频率增快(＞28次·min-1),并与体位改变关系不密切;b.不管使用的呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)水平如何,氧合指数(oxygenation index,PaO2/FiO2)26.6～39.9 kPa。排除标准:①外伤患者经CT检查有胸、腹部外伤;②有吸烟史;③有呼吸系统慢性疾病及肿瘤史;④有心脏疾病病史。根据每日氨溴索量不同分为常规剂量组和大剂量组,两组一般情况比较见表1,差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 氨溴索大剂量组给予氨溴索(勃林格殷格翰公司,批准文号:国药准字H20080296,规格: 2 mL∶15 mg),每次330 mg,tid,静脉滴注,连续7 d;常规剂量组按常规氨溴索剂量,每次30 mg,tid,连续7 d。对原发病治疗方案相同,应用甘露醇脱水降颅压,开颅血肿清除及去骨瓣减压术;同时予抗感染、神经营养等综合治疗。对并发呼吸衰竭的患者及时给予吸氧、气管插管呼吸机机械通气等措施。

1.3 观察指标 肺泡灌洗液的采集:入选病例均在病程的第1,3,7天应用Olympus BF200支气管纤维镜行肺泡灌洗,抽取肺泡灌洗液。步骤如下:支气管纤维镜至右肺中叶,予以37℃、0.9%氯化钠溶液50 mL×2次经纤维支气管镜注入,迅速予以抽吸(负压3.33～13.3 kPa),两次抽出液体总量＞40 mL。经两层无菌纱布过滤后,肺泡灌洗液置于无菌试管中,4 000 r·min-1高速离心15 min,取上层清液于-70℃冰箱中冷冻保存,用于白细胞介素8(interleukin,IL-8)和IL-10的统一检测。用清水、多酶洗液、2%戊二醛、0.9%氯化钠溶液反复冲洗、浸泡(每次＞20 min)支气管纤维镜,并用乙醇纱布擦拭镜身后,置于支气管镜箱内,以备下次使用。

细胞因子的检测:冰箱保存的肺泡灌洗液标本在数量达到标准时取出,采取法国DIACLONE公司生产的IL-8、IL-10试剂盒,用放射免疫法测定,严格按照试剂盒说明书操作,由我院放射免疫室专职人员完成。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察 两组患者治疗前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10浓度见表2,在氨溴索治疗3 d后所有患者肺泡灌洗液中IL-8、IL-10浓度均较治疗前明显降低(P＜0.05,P＜0.01),大剂量组较常规剂量组降低更明显(P＜0.05,P＜0.01)。氨溴索治疗第7天后患者氧合指数均明显好转(P＜0.01,P＜0.01),大剂量组较常规剂量组在第3天开始差异有统计学意义(P＜0.05),第7天大剂量组氧合指数较常规剂量组好转明显(P＜0.01,P＜0.01),见表2。

表1 两组患者一般资料比较 ±s

表1 两组患者一般资料比较 ±s

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表2 两组患者治疗前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10浓度和氧合指数检测结果 ±s

表2 两组患者治疗前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10浓度和氧合指数检测结果 ±s

与本组治疗前比较,*1P＜0.01,*2P＜0.05;与常规剂量组同一时间比较,*3P＜0.05,*4P＜0.01

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2.2 不良反应 51例患者均无过敏及肝肾功能损伤表现,大剂量组有1例患者在鼻饲肠内营养剂过程中出现胃潴留,给予多潘立酮片5 mg鼻饲,每天3次,1 d后缓解,但无法肯定与氨溴索治疗有关。

3 讨论

ALI是急性颅脑损伤后较为常见的并发症,特别是在重型颅脑损伤中发病率更高,已被认定是颅脑损伤患者病情继续加重的主要影响因素。其发病机制为各种中间环节激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎性细胞,引发肺内乃至全身失控性炎症反应,导致肺泡和毛细血管的广泛损伤,形成以大量血浆蛋白和炎性细胞渗出为特征的渗透性肺水肿、肺顺应性降低、肺内分流增加和通气血流比例失调等急性期病理生理改变。因此,全身炎症反应综合征和肺部的过度炎症是重型颅脑损伤并发ALI的主要发病机制[6]。越来越多的证据表明,脑外伤并发ALI患者还存在外周免疫反应受损,即卒中诱导的免疫抑制综合征,后者削弱机体对入侵病原体的有效防御,以上机制共同导致了患者的感染率和病死率增高[7-8]。

盐酸氨溴索是预防肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症ARDS等)的有效药物[9],具有抗氧化、清除氧自由基、抗炎作用,在治疗急性肺损伤中具有一定的作用[10]。国内研究[11-12]显示,大剂量盐酸氨溴索能提高疗效,改善患者症状及实验室指标,降低炎性因子的水平,对肺有保护作用。国外研究表明,大剂量盐酸氨溴索可促进肺泡表面活性物质生成,增加肺泡表面张力,防止肺泡塌陷,减轻肺组织的氧化及过氧化损伤,抑制肺泡上皮受损,维护上皮完整,减少血管渗出和组织水肿[13]。在本研究可见重度脑损伤并发ALI患者的肺泡灌洗液中促炎因子IL-8、抑炎因子IL-10浓度均有所升高,而研究资料[14]表明IL-8有可能作为炎症反应与肺损伤严重性的早期标志,IL-10在肺泡灌洗液中的浓度与患者存活率有关,在重症肺炎患者中二者水平升高提示预后不良。在给予氨溴索治疗后二者均有不同程度下降,大剂量组在治疗中浓度下降更多,较常规剂量治疗组也更明显;并且改善氧合方面也较常规剂量组更迅速,更有效。

综上所述,氨溴索在治疗严重颅脑外伤所致急性肺损伤中能够降低肺泡内炎症反应,且大剂量组能更快、更有效地抑制炎症因子,改善呼吸功能,明显减轻患者肺损伤程度,具有一定的肺保护作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.017

R974.1;R56

A

1004-0781(2014)03-0334-03

2013-03-21

2013-05-08

耿峰(1981-),男,湖北武汉人,主治医师,硕士,从事危重病研究。E-mail：40741174@qq.com。

喻莉,女,湖北武汉人,主任医师,研究方向:危重病。E-mail：yuli641006@sina.com。