2010～2012年院内产超广谱β—内酰胺酶肺炎克雷伯菌的感染状况及耐药分析

丁琳 凌丽燕 段达荣

[摘要] 目的 了解平湖市第二人民医院（以下简称“我院”）内产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌临床感染及耐药情况，为临床用药物提供参考。 方法 对2010年1月～2012年12月我院临床送检标本中分离出的肺炎克雷伯菌产ESBLs率及其耐药性进行分析。 结果 产ESBLs的肺炎克雷伯菌总检出率为35.6%，并且每年有递增的态势。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对青霉素类和头孢菌素类的耐药率极高；对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星有较高的耐药性；对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和呋喃妥因较敏感；对亚胺培南不耐药。 结论 肺炎克雷伯菌存在比较严重的耐药性，临床应重视细菌培养，并合理使用抗菌药物。

[关键词] 超广谱β-内酰胺酶；耐药性；肺炎克雷伯菌

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）02（b）-0028-03

Analysis of infection status and drug resistance of ESBLs-product Klebsiella pneumoniae in our hospital from 2010 to 2012

DING Lin1 LING Liyan1 DUAN Darong2

1.Department of Laboratory， the Second People's Hospital of Pinghu City， Zhejiang Province， Pinghu 314201， China； 2.Department of Bacteriology， the First People's Hospital of Taizhou City， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical infection and drug resistance of producing extended spectrum beta-lactamases （ESBLs） of Klebsiella pneumoniae in the Second People's Hospital of Pinghu City （“our hospital” for short）， and to provide guidance for clinical application of antibiotics. Methods The percent of Klebsiella pneumonia which produce ESBLs and its drug resistance and in our hospital from January 2010 to December 2012 was collected and analyzed. Results ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae accounted for 35.6% and there was an increasing trend year by year. The producing ESBLs Klebsiella pneumoniae exhibited extremely high resistance to penicillin and cephalosporin， higher resistance to Penicillin， Ciprofloxacin， Levofloxacin， sensitive to Piperacillin/Tazobactam， Amikacin and Nitrofurantoin. There was no resistance observed to Imipenem. Conclusion There is serious drug resistance for Klebsiella pneumoniae clinical use. It is necessary to pay more attention to the clinical bacterial culture and clinical used drugs.

[Key words] Extended-spectrum β-lactamases； Drug resistance； Klebsiella pneumonia

肺炎克雷伯菌可引起肺炎、尿路感染、败血症、伤口感染、脑膜炎等多种疾病，也是医院内获得性感染重要的致病菌。近年来由于抗生素的广泛应用，肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药性不断增强，引起革兰阴性杆菌耐药性的主要问题之一是细菌超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）的产生。为了了解平湖市第二人民医院（以下简称“我院”）产ESBLs的肺炎克雷伯菌的检出与耐药特点及变化趋势，本文对我院2010年1月～2012年12月292株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株年度阳性率，分布及药敏试验进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选择我院临床科室送检的各类标本，包括痰液、尿液、分泌物、血液等，共分离肺炎克雷伯菌292株。同一患者相同部位多次分离的同一细菌不重复计入，其中产ESBLs肺炎克雷伯菌104株。

1.2 仪器和试剂

细菌分离所用血平板和麦康凯平板均购自郑州安图公司，MH琼脂和药敏纸片由杭州天和公司提供，细菌鉴定和药敏所用仪器ATB微生物分析仪和试剂（ID 32 E和ATB G-5）均购自法国生物梅里埃公司。

1.3 细菌鉴定及药敏方法

细菌分离培养参照《全国临床检验操作规程》进行操作，采用ATB微生物鉴定系统对分离株进行鉴定和药敏试验。

1.4 ESBLs检测方法

确证试验按美国临床实验室标准化委员会（CLSI/NCCLS）推荐的纸片扩散法进行测定，头孢他啶与头孢他啶+克拉维酸、头孢噻肟与头孢噻肟+克拉维酸任一组间抑菌区直径≥5 mm判为 ESBLs阳性，大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603（卫生部药品生物鉴定所）分别为阴性和阳性对照。

2 结果

2.1 产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率

2010年1月～2012年12月，从各类标本中共分离出292株肺炎克雷伯菌，其中产ESBLs104株，阳性率为35.6%，痰液检出产ESBLs最高，阳性率为82.7%，近3年产ESBLs肺炎克雷伯菌在标本中检出的阳性率依次为31.1%、35.4%、39.6%。结果见表1、2。

表1 104株产ESBLs肺炎克雷伯菌在临床各种标本中的分布构成比

表2 292株菌株标本产ESBLs菌株年度阳性率分布（株）

注：ESBLs：超广谱β-内酰胺酶

2.2 细菌耐药率

细菌耐药率统计结果如表3所示，产ESBLs肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率普遍较高，对青霉素类和头孢菌素类等耐药率极高，而对亚胺培南最敏感，耐药率为零；对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星有一定的敏感性，但总体敏感性均不高，耐药率在31.0%～64.3%；对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸和呋喃妥因的较敏感，耐药率均小于15%；对阿米卡星的耐药率也较低。

3 讨论

肺炎克雷伯菌主要因产β-内酰胺酶而耐药，它是通过与β-内酰胺环上的羰基共价结合，水解甲氧亚氨基β-内酰胺抗菌药物如头孢噻肟、头孢他啶以及氨曲南的β-内酰胺酶[1]。根据2010年中国细菌耐药监测的报道，克雷伯菌属产ESBLs平均检出率大于43.6%[2]。2010年1月～2012年12月我院ESBLs阳性肺炎克雷伯菌总检出率35.6%，最高时在2012年为39.6%，仍低于报道值。这可能由于统计样本量不足导致。另外，地域的不同，临床医生在使用抗菌药物的种类、计量、频率等方面存在差异性，而ESBLs是抗菌药物诱导产生的，从而导致ESBLs的检出率存在差异性[3]。但是从近3年的检出的比例来看，产ESBLs肺炎克雷伯菌每年有递增的态势，检出率从31.1%到35.4%到39.6%，这与国内诸家报道基本一致[4-5]。由于三代头孢在我院的广泛应用，在药物选择压力影响下，导致肺炎克雷伯菌耐药性增强，相应的产ESBLs肺炎克雷伯菌出现，这方面不仅要临床医生引起重视，其他相关部门也应足够重视。从标本来源角度分析，痰液标本中检出产ESBLs肺炎克雷伯菌最高，占82.7%。这可能是由于我院痰液标本送检率较其他高所致；另一方面可能与部分年老体弱的呼吸道感染患者大量使用抗菌药物有关。

ESBLs主要为质粒介导的β-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1）的1个或数个氨基酸突变而来，通过自体耐药的质粒传递给其他细菌，从而导致感染菌的广泛传播并形成耐药菌株[6]，多为CTX-M型与TEM 型或SHV型基因同时存在[7-9]。不同类型ESBLs菌对不同的三代头孢有不同活性，SHV型对头孢噻肟有较强的耐药性；CTX-M系列酶对头孢噻肟水解能力较强，而对头孢他啶的水解能力很弱；TEM-10对头孢噻肟敏感，头孢他啶耐药；TEM-3可使头孢他啶和头孢噻肟都失活。由表3可以看出，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶和头孢曲松耐药率均大于96.3%，几乎全部耐药，说明我院产ESBLs肺炎克雷伯菌已携带多种耐药基因。由于ESBLs是能水解头氨曲南等单环类抗生素，所以其耐药率也很高，都大于81%，由此提示临床治疗此类细菌感染时应避免使用头孢菌素类和氨曲南抗菌药物。喹诺酮类抗菌药物环丙沙星已经具有较强的耐药性，耐药率为47.6%～57.1%，左氧氟沙星耐药率也达到31.0%～48.1%，这是SHV型基因对喹诺酮类药物产生耐药性的原因[10]。氨基糖苷类抗生素庆大霉素耐药率在50%～64.3%，这主要是由于ESBLs肺炎克雷伯菌对于氨基糖苷类药物存在AMEs（氨基糖苷类修饰酶）及相关的耐药基因，使它们的耐药率也大大增高[11]，但是阿米卡星耐药率较低，都低于18.2%，说明阿米卡星目前还不易被此酶钝化。有报道称ESBLs编码质粒可以同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类等药物的耐药基因，导致临床上产ESBLs菌株不仅对青霉素类、头孢菌素类产生耐药，而且也对其他药物出现了耐药，表现为多重耐药[12]。从本研究资料可以看出，产ESBLs肺炎克雷伯菌对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率在31.0%～64.3%，已出现多重耐药，与其报道相一致。但是，近3年来，我院环丙沙星、左氧氟沙、庆大霉素3种抗菌药物的耐药率均出现了下降趋势，分别从2010年的57.1%、48.1%、64.3%下降到2012年的47.6%、31.0%、50.0%。这可能与原卫生部下发的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》文件中严格规定了喹诺酮类药物临床应用范围，医院严格执行文件中喹诺酮类作为内科使用的适应证及限制其作为外科围术期用药的相关规定，并且减少氨基糖苷类抗菌药物的使用有关。本资料显示产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南3年来未检出耐药株。碳青霉烯类抗生素可有效抑制大多数的革兰阴性细菌的生长，特别是能有效治疗产ESBLs和持续高产C类头孢菌素酶（AmpC酶）的革兰阴性杆菌所致的感染，但是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌呈逐年上升趋势，呈现出多药耐药株[13]。因此，我们也应该谨慎合理地使用碳青酶烯类抗菌药物。产ESBLs肺炎克雷伯菌对各种复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦有较好的敏感性，临床效果也较好，这3年的耐药率控制在10%左右，并有波动性下降趋势，对呋喃妥因药物的耐药率也比较低，小于14.3%。因此，综合以上信息资料，对产ESBLs轻至中度感染者，首选β-内酰胺类/β-内酰酶抑制剂，如哌拉西林/他唑巴坦；次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗，包括阿米卡星、呋喃妥因等；治疗效果不佳时，应及时换用碳青霉烯类抗菌药物，包括亚胺培南等；对严重菌株感染以及医院发生产ESBLs感染时，可以首选碳青酶烯类抗菌药物或联合治疗方案[14]。

综上所述，肺炎克雷伯菌同时携带多种ESBLs甚至AmpC酶的情况也开始蔓延，使得临床表现出多药耐药性和极高的耐药率。这种情况应引起格外重视，着重加强对产ESBLs菌株的检测，制订出相关的用药指南，确保合理应用抗生素，从而最大限度地减少产超广谱β-内酰胺酶耐药菌株的出现和传播。

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（收稿日期：2013-10-28 本文编辑：张瑜杰）