肾移植术后发生原泌尿系肿瘤5例临床分析

刘昌伟，郝 斌，许长宝，赵兴华

(郑州大学第二附属医院，郑州450014)

肾移植术是目前治疗终末期肾病的主要方法，其有效性已得到临床广泛认可，人肾存活率明显提高。但因肾移植术后患者大量应用免疫抑制剂，故导致其机体免疫力下降，自身肿瘤发病率升高［1］。2005～2013年，我院对136例患者施行肾移植术治疗，其中术后发生原泌尿系肿瘤5例(3.7%)。现报告如下。

临床资料:5例行肾移植术患者均为尸体供肾，移植肾均放置在右侧髂窝内，术后给予环孢素+吗替麦考酚酯+强的松三联抗排斥治疗方案。5例患者的基本资料见表1。肾移植术后发生原泌尿系肿瘤时间为40～86个月、平均63个月，其肿瘤类型均经病理检查证实。

表1 5例患者的基本资料

方法与结果:2例肾癌患者术前无任何症状，均在术后复查中发现，查血肌酐在正常范围;均行后腹腔镜根治性肾切除术，术中尽量减少对右侧髂窝部位的挤压，保证血压维持在正常范围，尽量减少出血，术后继用原抗排斥治疗方案，目前定期复查移植肾功能正常，未见肿瘤转移及复发。1例右肾盂癌患者在后腹腔镜辅助下于右下腹小切口行右肾盂癌根治术，术中注意保护移植肾及输尿管，但发现右输尿管末端切除困难致右输尿管下段部分残留，故术后采用丝裂霉素30 mg膀胱灌注治疗，继用原三联抗排斥治疗方案;患者于术后22个月出现右输尿管残端癌并肺转移，终因肿瘤转移并多器官功能衰竭死亡。1例单发膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后予丝裂霉素30 mg膀胱灌注，未见复发及转移，移植肾功能未见改变。1例多发膀胱癌患者术前血肌酐为203 μmol/L，征求其意见要求行保留的膀胱手术，故行膀胱肿瘤电切术，术后1年内复发并多发，因患者拒绝行膀胱癌根治术而再次行膀胱肿瘤电切手术，术后行高选择性双侧髂内动脉灌注化疗及膀胱热灌注化疗各2次，并调整抗排斥治疗方案为西罗莫司+吗替麦考酚酯+强的松，术后随访1年，其血肌酐在300 μmol/L左右，未见肿瘤复发及转移。

讨论:随着肾移植技术的不断成熟，新型有效的免疫抑制剂的应用及术后护理的改善，使移植肾存活时间不断延长，但肾移植术后出现原泌尿系肿瘤也逐渐受到医生的重视。有研究显示，肾移植术后因恶性肿瘤死亡者约占15%［2］。台湾地区 Wang等［3］曾报道一组320例肾移植术患者，随访15年，10例发生泌尿系移行细胞癌，发病率为3.1%，明显低于国外的10.9%。本文肾移植术后原泌尿系肿瘤的发生率为3.7%，与国内报道一致，说明肾移植术后发生泌尿系肿瘤可能与种族、地域、生活环境及免疫抑制剂应用等因素有关。

肾移植术后原泌尿系肿瘤的发生率虽然较高，但易被临床忽视而漏诊，尤其是上尿路肿瘤最易漏诊，因此部分患者失去行根治手术的最佳时机。分析其可能原因为:①过度关注移植肾的功能和护理，而忽视了对原上尿路的检查;②肾移植术患者的原肾脏为终末期肾脏，多发生肾萎缩改变，且无尿液分泌，因其症状极不典型而易漏诊;③肾移植术后出现的血尿，多考虑为移植肾排斥所致，而忽视了泌尿系肿瘤的可能;④部分患者表现为高血压及贫血等症状，与移植肾功能不全症状相似而易漏诊。因此，临床医生一定要提高警惕，重视肾移植术后可能发生原泌尿系肿瘤，并进行必要的相关检查，以免发生漏诊。

对于肾移植术后发生原泌尿系肿瘤的治疗，我们的经验是首先要高度重视对肾移植术后泌尿系肿瘤的筛查，做到早发现、早治疗。治疗以根治性手术切除为主，术中须注意以下事项:①手术方案选择以尽量减少出血量、缩短手术时间、不损伤移植肾及输尿管为目的;②围术期不能间断应用免疫抑制剂;③围术期避免血压过低，保持血压稳定，维持移植肾的血流灌注;④术后对患者加强护理，避免发生院内感染及移植肾的排斥反应。我们发现，移植肾同侧的原肾盂癌的手术治疗较困难，其主要原因为原输尿管无法完全切除，术后输尿管残端癌发生率较高。新近研究报道，对该类患者行输尿管下段及膀胱壁内段袖状切除，效果满意［4］。对膀胱癌患者的治疗以膀胱肿瘤电切为主，可适当放宽其电切适应证，术后辅助行膀胱灌注化疗、膀胱热灌注化疗及双侧髂内动脉灌注化疗等，都是为了尽可能地保留膀胱，可尝试治疗。目前，大量研究显示西罗莫司具有强力免疫抑制作用、抗肿瘤及抗炎功效，且肾毒性较小［5］。本文1例膀胱癌患者以西罗莫司代替环孢素，发现其具有免疫抑制作用，且对移植肾及全身不良反应较小。

总之，肾移植术后患者恶性肿瘤的发生率高于普通患者，且症状隐匿;因此，要提高对肾移植术后原泌尿系肿瘤及其他系统肿瘤的认识，对行肾移植术患者定期检查，做到早发现、早诊治，以提高其远期生存率。

［1］田野，肖荆，林俊，等.肾移植术后发生尿路移行上皮癌同时并发其他种类恶性肿瘤9例［J］.北京大学学报(医学版)，2013，4(45):542-544.

［2］Briggs JD.Causes of death after renal transplantation［J］.Nephrol Dial Transplant，2001，16(8):1545-1549.

［3］Wang HB，Hsieh HH，Chen YT，et al.The outcome of post transplant transitional cell carcinoma in 10 renal transplant recipients［J］.Clin Transplant，2002，16:410-413.

［4］吴建辉，张勇，徐子强，等.肾移植术后并发自体尿路上皮多器官癌6例诊治研究［J］.临床泌尿外科杂志，2009，2(24):107-109.

［5］李光达，张晓敏，袁立飞，等.雷帕霉素对大鼠实验性自身免疫性葡萄膜炎的治疗作用［J］.中华实验眼科杂志，2011，11(29):973-977.