急性心肌梗死并发心脏破裂27例临床分析

梁伟杰，张在勇，黄惠敏，李健豪，张稳柱

(广州市番禺区中心医院心血管内科，广东广州 511400）

急性心肌梗死并发心脏破裂27例临床分析

梁伟杰，张在勇，黄惠敏，李健豪，张稳柱

(广州市番禺区中心医院心血管内科，广东广州 511400）

目的探讨急性心肌梗死(AMI)患者出现心脏破裂(CR)的发病特点。方法回顾性分析自2006年1月至2012年9月我院收治的1 627例AMI患者，根据是否合并CR分为CR组(27例)和对照组(1 600例)。结果CR组患者年龄高于对照组(P＜0.05)，女性发生率明显高于男性(P＜0.01)；CR组就诊时初测收缩压高于对照组(P＜0.05)，血肌酐水平明显高于对照组(P＜0.01)；CR组患者的心肌梗死部位多发生在前壁(18/27)；成功再灌注者CR发生率明显少于未成功灌注者(P＜0.05)。结论高龄、女性、入院时血压升高、血肌酐水平升高、急性前壁尤其是广泛前壁心梗、未成功再灌注是CR发生的危险因素。尽早血运重建，合理应用β受体阻滞剂和RAAS系统拮抗剂，有利于减少CR的发生。

急性心肌梗死；心脏破裂；血肌酐；灌注；β受体阻滞剂；RAAS系统拮抗剂

心脏破裂(Cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)致命性并发症，发病急、病死率高，临床抢救和治疗手段有限。尽早确诊CR和积极防治濒临破裂者至关重要。本文通过对我院AMI心脏破裂患者进行回顾性分析，以提高对CR的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料读取2006年1月至2012年9月我院收治的AMI患者1 627例，男性870例，女性757例，年龄29～86岁，平均(58.4±5.6)岁。根据是否合并CR分为CR组和对照组，其中，CR组患者27例，对照组患者1 600例。

1.2 方法记录所有研究对象的一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史。AMI诊断参照2012 ESC心肌梗死通用定义。溶栓成功再灌注标准参照第7版内科学关于溶栓成功的定义。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功指使梗死相关血管血流达TIMI3级，而残余狭窄＜20%，并被视为再灌注成功。CR诊断均经超声心动图及心包穿刺检查和(或)外科手术、尸体解剖证实，包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂3种情况。分析并比较两组性别、年龄、相关检查、治疗方法的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较发生CR患者年龄高于对照组(P＜0.05)。CR患者女性发生率明显高于男性(P＜0.01)。CR组糖尿病病史患者比例高于对照组，高血压病史、吸烟史差异无统计学意义。与对照组比较，CR组中初发AMI者比例较高(P＜0.05)，但两者近1周发作心绞痛患者比例相比较，差异无统计学意义，见表1。

2.2 相关检查结果比较与对照组比较，CR组就诊时初测收缩压较高(P＜0.05)，舒张压差异无明显统计学意义；CR组就诊时血肌酐水平明显偏高(P＜0.01)；超声心动图检查显示，CR组与对照组比较，左心室射血分数明显降低(P＜0.05)，而左室舒张及收缩末径差异无统计学意义，见表2。CR组心电图检查显示，广泛前壁10例(37.0%)，前壁8例(29.6%)，下壁(包括下壁+后壁)5例(18.5%)，非ST段抬高型心肌梗死4例(14.8%)，表明AMI合并CR多发生在急性前壁尤其是广泛前壁梗死患者，其明显高于下壁和非ST段抬高型心肌梗死(P＜0.05)。

2.3 治疗方法比较两组接受急诊溶栓治疗共69例(4.8%)，CR组5例(溶栓成功1例)，对照组64例(溶栓成功39例)。对照组的急诊溶栓成功率明显高于CR组(60.9%vs 20%，P＜0.05)。从接受经皮冠状动脉支架植入术(PCI)治疗看，CR组27例中行急诊PCI者5例，2例未能开通血管、TIMI血流0级；对照组急诊PCI术416例，成功开通血管、TIMI血流3级397例(95.4%)，表明成功再灌注者CR发生率明显少于未成功灌注者(P＜0.05)。在CR组中，应用RAAS系统阻断剂和β受体阻滞剂的比例分别为40.7%和22.2%，均明显低于对照组(P均＜0.05)；而两组使用洋地黄类药物、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班注射液)的比例差异均无统计学意义，见表3。

表1 CR组与对照组一般情况比较[例(%)]

表2 CR组与对照组相关检查结果比较(±s)

表2 CR组与对照组相关检查结果比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别CR组对照组检验值P值收缩压(mmHg) 121.16±30.34 106.22±22.91 7.7432 0.0419舒张压(mmHg) 69.96±17.05 72.14±20.21 3.8256 0.2216血肌酐(mmol/L) 184.48±89.92 132.51±93.15 5.3974 0.0017左室舒张末径(mm) 50.46±6.24 48.37±5.17 4.7932 0.2487左室收缩末径(mm) 35.50±9.35 40.22±10.48 4.6915 0.1617左心室射血分数(%) 52.83±18.34 62.14±16.76 4.8652 0.0394

表3 CR组与对照组治疗方法比较[例(%)]

3 讨论

CR是AMI的严重并发症之一，以左室游离壁破裂最常见，病死率高，占AMI死亡的第二位，已广泛引起临床医生重视。本研究发现，AMI合并CR多发生在急性前壁尤其是急性广泛前壁梗死患者，这与以往文献报道一致[1]，考虑为：前壁梗死范围大，为前降支终末供血区域，侧支循环建立不充分，当心肌处于坏死软化期、未形成纤维化和瘢痕时即容易发生破裂。而既往有心肌梗死病史的患者发生CR危险将降低，考虑与心肌长期缺血，心肌纤维化、肥厚及侧支循环的建立有关。

对于AMI合并高血压患者，本研究表明，入院后血压仍持续升高则发生CR的风险明显升高，可能有以下原因：在AMI患者机体内交感神经系统兴奋性增高，外周血管阻力升高，心室后负荷加重、心肌收缩力相应增强，导致坏死区域的剪切力增高从而易导致破裂。此外，AMI合并血肌酐水平升高者CR发生率将升高[2]，其机制可能为：AMI时心排出量降低，导致肾小球滤过率下降，冠状动脉闭塞时可引起肾交感神经兴奋，导致肾血流量减少，加之血清肌红蛋白增加、脱水、酸中毒等因素参与，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化，肾小管近段钠重吸收增加和醛固酮脱逸受损反过来导致容量超负荷，同时外周血管收缩，加重了心脏的后负荷[3]；此外，血肌酐水平升高限制了RAAS系统阻断剂的使用，也可能导致CR发生率增加。

早期成功再灌注是预防CR的关键因素。溶栓治疗作为再灌注的一种重要手段，其与CR之间的确切关系仍有争议。数据显示，急诊溶栓成功与溶栓不成功相比，CR发生率降低，但由于样本例数少，仍有待进一步考究[4]。急诊PCI是治疗AMI的主要手段之一，梗死相关冠脉再通，使得TIMI血流达到3级，能有效改善缺血区域心肌组织灌注。在急诊PCI术中，罪犯血管(IRA)未能开通，TIMI血流0级者，CR的发生风险较完全开通者明显升高[5]。在不能开通的IRA中，多数涉及左主干或前三叉病变，本研究中CR组急诊PCI未能开通血管的2例均为左主干+三支病变，手术难度大不能开通IRA[6]。

从本研究中看出，RAAS系统阻断剂和β受体阻滞剂在AMI后对心脏有保护作用，能阻止AMI后不正常的心室肌重构，减少心脏耗氧，从而降低CR发生。正性肌力药物特别是发病24 h内应用洋地黄制剂可增加CR风险，其发生可能与心脏收缩力增强后承受的剪切力增加有关[7]。对于抗血小板和抗凝药物的使用，未发现对CR发生有明显影响。

临床中CR预后极差，因此预防为主显得非常重要。CR预防包括：(1)早期绝对卧床，避免活动及用力，预防便秘，避免饱餐、减少搬动；(2)有效平稳降低血压；(3)加强镇静，避免精神刺激；(4)慎用或尽量不用正性肌力作用的药物；(5)成立胸痛中心，对AMI救治实施绿色通道，尽早使血运重建；(6)合理应用β受体阻滞剂和RAAS系统阻断剂，减少心脏负荷和心肌耗氧量[8]。早期诊断及预防、成功再灌注治疗将有利降低AMI合并CR的发生率及病死率。

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Clinical analysis of 27 cases of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction.

LIANG Wei-jie, ZHANG Zai-yong,HUANG Hui-min,LI Jian-hao,ZHANG Wen-zhu.Cardiovascular Department,Central Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the characteristics of cardiac rupture(CR)in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods1 627 consecutive cases of AMI from January 2006 to September 2012 were selected in this study.Patients were divided into CR group(27 cases with CR)and control group(1 600 cases without CR). ResultsPatients in CR group were older than those in control group(P＜0.05),and the incidence of CR in female was significantly higher than that in male(P＜0.01).The initial systolic pressure in CR group was higher than that in control group(P＜0.05)as well as the level of serum creatinine(P＜0.01).AMI in CR group was mostly occurred in anterior wall (18/27).Patients with successful reperfusion were significantly less likely to undergo CR(P＜0.05).ConclusionPatients who were older，female，with higher initial systolic pressure or serum creatinine,with anterior infarction especially extensive anterior wall,or delayed repeffusion were more likely to undergo CR.Early reperfusion，reasonable application of beta blockers and RAAS antagonist could reduce the incidence of CR．

Acute myocardial infarction;Cardiac rupture;Serum creatinine;Perfusion;Beta blockers;RAAS antagonist

R542.2+2

A

1003—6350（2014）11—1575—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0612

2013-06-04)

梁伟杰。E-mail：279096515@qq.com