乳房X线检查：查还是不查？

王晓冰

在生活中一个多数人认同的观点是，对疾病应当早查早治，越早查出，治疗的效果越好，尤其是对癌症，因为及早查出，可以利用手术、化疗、放疗和生物疗法等多种手段进行治疗。癌症如果到了晚期，手术就不管用了。然而，这一观念现在正受到挑战，至少在女性的乳癌诊治方面是如此。于是，提前检查乳房还是不检查乳房不仅导致专业人员左右为难，更让女性纠结万分。

查与不查结果差不多

2014年2月11日《英国医学杂志》（BMJ）发表了加拿大国家乳房普查研究项目研究员米勒等人的一篇文章，称为预防目的每年进行一次乳腺钼靶X线检查（简称乳房X线检查）并不能降低乳癌死亡率。在做过乳房X线检查和没有做过检查的女性中，乳癌导致的死亡率和所有原因导致的死亡率并无二致。而且这种筛查本身就有危害性，通过乳房X线检查发现并进行了治疗的癌症肿块中，有五分之一对女性的健康并不构成威胁，也不需要进行化疗、手术或放疗等治疗。

为这篇文章配发在同一期杂志上的是挪威奥斯陆大学和美国哈佛大学公共卫生学院的流行病学家和筛查研究员梅特·卡拉格博士写的社论，“泛滥的乳房X线检查”。在这篇社论中，卡拉格也赞同米勒等人的结论，对乳房X线检查进行了质疑。

加拿大一共有89835名40到59岁的女性参加了在加拿大6个省共15个癌症中心进行的一项对照研究，她们随机分为进行定期乳房X线检查组和只进行乳房体检组（对照组）。此项研究的时间长达25年。在最初的5年筛查期间，接受乳房X线检查的44925名女性中，有666人发现患乳癌，其中180人最终死于乳癌。对照组的44910名只接受乳房体检的女性中，有524人发现乳癌，其中171人死于乳癌。

25年后，乳房X线检查组一共有3250名女性诊断出乳癌，500人死于乳癌。对照组则诊断出3133名女性患乳癌，其中505人死于乳癌。

因此，卡拉格等人得出结论，40～59岁女性每年进行乳房X线检查并不能降低乳癌的死亡率，也不优于普通体检的诊断率。此外，还有22%的女性因为接受乳房X线检查被过度诊断为乳癌。所以，乳房X线检查没有必要，也没有作用。而且，乳房X线检查与前列腺癌的前列腺特异性抗原（PSA）筛查是相似的，数据显示，这两种筛查的过度诊断率几乎相同，在降低乳癌或前列腺癌死亡率的效果方面也几乎同样轻微。

卡拉格更重视加拿大的这项研究，因为这项研究的结果不同于早期的一些研究。现在有了更好的治疗药物，如它莫昔芬，提早发现癌症肿块就不那么重要了。而以前没有更好的药物，提前进行X线筛查就至关重要。而且，参与加拿大这项研究中的女性更了解乳癌及其危险，而过去其他参与项目研究中女性则有可能会忽视乳房肿块。所以，在防癌知识尚未普及和更好的治疗药物尚未研发的情况下，过去的乳房X线检查作用大，而现在的乳房X线检查作用并不大。

乳房X线检查不必要的个案

当然，质疑乳房X线检查并非只是因为查与不查结果差不多，还有其他原因，例如经济的、伦理的和个人感受的原因。乳癌筛查专家、美国北卡罗来纳大学的医学教授拉塞尔·P·哈里斯称，乳房X线检查会让女性感到不舒服，因为决定做乳房X线检查本来也不应该是一件快乐的事。

然而，除了不快乐外，女性接受乳房X线检查既可能陷入过度治疗的陷阱，还会加剧心理负担，从而造成新的健康问题。美国癌症学会官方网站上的一名患者描述了自己接受乳房X线检查而备受煎熬的历程。这名女性听从医生的建议，30岁起每年接受乳房X线检查，因为这位女性早年患有纤维囊性乳房疾病。

前几年，每年的检查都没有问题，但是每年检查也为她带来了不便和麻烦。到了41岁，她被诊断患有乳腺导管原位癌，于是接受了乳房肿瘤切除和放疗。此后，她每年接受乳房X线检查，并又接受了3次手术去除囊肿，以防复发。多年之后，她并未发现乳癌复发。但是，她决定接受第5次手术，彻底切除双侧乳房，尽管她只有一侧乳房患有乳癌。

对于这一病例，当然有不同看法。在一些医生看来，她的乳癌诊治有一些并不适当的选择。一是从30岁起就每年接受乳房X线检查并不必要；二是在第一次手术后没有必要年年进行乳房X线检查；三是没有必要切除双乳，因为没有基因诊断证据证明这位女性属于乳癌高发人群。

不同的意见

当然，对于乳房X线检查作用不大的结论有一些专业人员并不认同，例如，美国癌症协会癌症控制主任理查德·C·文德博士认为，乳房X线检查的临床试验的综合数据显示，在40多岁的女性中，乳房X线检查至少降低了15%的乳癌死亡率，在年龄更大的女性中降低了至少20%的乳癌死亡率。

另外，即便考虑加拿大的研究结果，也不会立即导致乳房X线检查准则的更改，很多乳房X线检查的倡导者和乳癌专家肯定会对“乳房X线检查总体无用，甚至有害”的观点加以反驳。

尽管中国研究人员尚未加入到争论中，但是，也有相当多的研究人员赞同乳房X线检查。在2012年6月的《肿瘤》杂志上发表的一篇标题为《中国妇女乳腺X线钼靶摄影普查成本效益分析》的文章中，研究人员对10年来35～59岁和35～69岁的两组女性的乳房X线检查进行了分析和评估，结论是，35～59岁女性组普查可降低乳癌死亡率14.66%；35～69岁女性组普查可降低乳癌死亡率14.79%。总的结论是，中国女性采用X线乳房检查可降低乳癌死亡率约15%。

不过，今天加拿大的研究会导致专业人员和普通女性的两极分化。一方相信定期做乳房X线检查可以挽救更多有可能患乳癌的人的生命；另一方是越来越多的研究人员认为定期做乳房X线检查有益无害的说法缺乏证据，或者至少是证据不足。

其他国家的反思

实际上，普遍进行乳房X线检查的国家大多是发达国家，例如美国每年大约要做3700万例乳房X线检查，每次检查的费用约为100美元（人民币约600元）。美国40岁及以上的女性有四分之三表示曾在过去一年里进行过乳房X线检查。在一些欧洲国家，年龄在50至69岁的女性中超过90%的人至少进行过一次乳房X线检查。

不过，正是这些国家现在怀疑这类检查和类似的检查是否为过度医疗。过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗。

然而，考虑到过度医疗还会对病人造成雪上加霜的危害，对过度医疗应当定义为，医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，从事不能为患者真正提高诊治价值，滥用和浪费医疗资源并可能进一步危害患者的疾病检查和诊治行为。

除了加拿大、美国、挪威等，现在英国也在反思这一检查。英国牛津大学的研究人员称，虽然女性乳癌死亡率自20世纪80年代以来一直在稳步下降，但并没有证据显示定期进行乳房X线检查是乳癌死亡率下降的原因。

这是牛津大学的研究人员分析了英格兰1988年开始乳房X线检查之前和之后共39年的女性死亡率后得出的结论。他们发现，乳癌死亡率下降最大的人群是40岁以下的女性，而这个年龄段的女性并没有被包括在英国国民保健的定期乳癌筛查项目中。

但是，牛津大学的这项研究同样引起了争论，反驳之声最大的是英国卫生部。该部门认为英国的乳癌筛查已经进行了25年，在进行了乳癌筛查的人群中，因乳癌造成的死亡率下降了20%。尽管每年英国为此项计划花费约7500万英镑，但英国卫生部现在还希望将这一项目扩大，到2016年，所有年龄在47岁至73岁之间的女性都要进行乳房X线检查。

普通女性该听谁的？

在是否进行乳房X线检查方面，最困难的是一般女性，她们应当听谁的？实际上，很多癌症肿块生长缓慢，或根本不生长，也不需要治疗。有些癌症肿块，包括乳癌甚至会萎缩或自行消失。但是，一旦癌症肿块被检测到，就不知道它是否会带来危险，所以医生都会要求被检查者进行治疗。这也正是受检者最纠结的地方。

也许，目前女性对于乳房X线检查的选择除了经济原因外，应当考虑的是，是否有家族史。如果有家族史，进行乳房X线检查可能最有益。此外，35岁以上女性每天洗澡的时候可以用手检查乳房，如果发现异常肿块，就应马上就诊。

不过，如果听听专家给出的建议，可能更好一些。

加拿大多伦多大学桑尼布鲁克卫生科学中心肿瘤内科的埃伦·华纳医生提供一名病例进行讨论。一名健康的42岁白人妇女出现月经初潮的年龄是14岁，她生第一个孩子的年龄是26岁，她的体型中度超重。她大多数晚上饮葡萄酒2杯，并且没有乳癌或卵巢癌家族史，她现在没有乳癌迹象。她也从未接受过乳房X线检查。她也听说乳房X线检查可能有利于早发现乳癌和早治疗，从而永保健康。

华纳认为，医生应当对病人进行个体化处理。由于这位女性没有主要的危险因素，即乳癌家族史或者活检的癌前病变史，因此，没有必要每年进行乳房X线检查。不过，在未来的8年时间里（即她到50岁时），她患乳癌的几率大约有1/80，她死于乳癌的几率约为1/400。所以，她每两年进行1次乳房X线检查是适当的，因为这种检查可以查出她这个年龄段的女性的三分之二乳癌，并将使其乳癌所致的死亡危险下降15%。不过，华纳也认为，健康的生活方式也能降低她的乳癌的发生，例如控制体重、避免过度饮酒和进行有规律的体育活动。

【责任编辑】张田勘