儿童社区获得性肺炎的流行分布和常见菌种特征及变迁研究

蔺增榕，李勰嶙，郭伟中，李仕杰，杨华彬，蔡於才，黄友旗，林世江

(1.广州医学院荔湾医院儿科，广东 广州 510170；2.广州医学院荔湾医院检验科，广东 广州 510170 3.佛山市顺德区妇幼保健院儿科，广东 佛山 528300；4.东莞市妇幼保健院检验科，广东 东莞 523002；5.广州市儿童医院儿科，广东 广州 510120；6.广州医学院第三附属医院感染管理科，广东 广州 510150；7.广州市荔湾区妇幼保健院，广东 广州 510375；8.韶关市第一人民医院儿科，广东 韶关 512000)

儿童社区获得性肺炎的流行分布和常见菌种特征及变迁研究

蔺增榕1，李勰嶙2，郭伟中3，李仕杰4，杨华彬5，蔡於才6，黄友旗7，林世江8

(1.广州医学院荔湾医院儿科，广东 广州 510170；2.广州医学院荔湾医院检验科，广东 广州 510170 3.佛山市顺德区妇幼保健院儿科，广东 佛山 528300；4.东莞市妇幼保健院检验科，广东 东莞 523002；5.广州市儿童医院儿科，广东 广州 510120；6.广州医学院第三附属医院感染管理科，广东 广州 510150；7.广州市荔湾区妇幼保健院，广东 广州 510375；8.韶关市第一人民医院儿科，广东 韶关 512000)

目的掌握广州地区儿童社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)的流行特点和病原微生物的分布及变迁情况。方法选取2010年8月至2012年2月在广州地区7所医院就诊的4 856例2 d～14岁患儿分别进行多病原联合检测，采集呼吸道分泌物标本进行细菌培养；鼻咽拭子检测呼吸道病毒抗原；静脉血液检查肺炎支原体和衣原体。结果CAP患儿主要以1岁以下的居多，且发病季节亦主要以秋冬为主；共培养分离1 131株病原菌(23.29%)，其中，革兰氏阴性菌631株(55.79%)，阳性菌500株(44.21%)；检出前5位的细菌分别是肺炎克雷伯氏菌(28.65%)、肺炎链球菌(25.29%)、大肠埃希氏菌(23.08%)、金黄色葡萄球菌(12.20%)、凝固酶阴性葡萄球菌(4.51%)；革兰氏阴性菌对氨苄西林的耐药性最高，达92.55%，而革兰氏阳性菌对青霉素的耐药性最高，耐药率高达98.40%；1岁以上患儿除肺炎支原体的感染率均高于1岁以下，其余均显著低于1岁以下(P＜0.05)，金黄色葡萄球菌呈逐年增长的趋势，肺炎链球菌感染逐年下降，肺炎克雷伯菌发生率比较稳定，大肠埃希菌感染逐年增长。结论肺炎克雷伯氏菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌等为广州地区儿童CAP的主要病原体，多数病原微生物在1岁以下患儿中感染率高于1岁以上。

儿童；社区获得性肺炎；流行特点；菌种；耐药

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是儿童常见的呼吸道疾病之一，具有较高的发病率和病死率，亦是严重危险儿童健康的重要疾病[1]。研究发现，诱发儿童CAP的病原体主要有细菌、病毒、支原体和衣原体，并且儿童CAP的感染发病可随季节、地域及年龄等因素的变化而改变[2]。近些年虽然CAP病原体检测水平的日益提高，但是无论何种检测方式都需一定的时间，对于发病急、病情重的CAP感染患儿，抗病原体微生物的治疗很大程度上需要依据本地区的病原微生物的流行特点进行预治疗[1，3]。因此，了解和掌握本地区儿童CAP常见菌种的流行特点尤其重要。此外，儿童CAP病原体对抗生素的耐药问题也日渐严重[4]。据此，为进一步了解本地区儿童CAP病原菌的流行病学分布特点及耐药变迁，本研究拟以广州地区7所医院诊治的4 856例患儿为研究对象，探讨儿童CAP的流行病学特点及耐药情况，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年8月至2013年1月间于广州医学院荔湾医院、荔湾区妇幼保健院、顺德妇幼保健院、东莞市妇幼保健院、韶关市第一人民医院、广州市儿童医院、广州医学院第三附属医院7所医院儿科诊治的4 856例CAP患儿为研究对象。其中男孩2 338例，女孩2 518例，年龄2 d～14岁，平均(2.34±0.51)岁。所有患儿的诊断标准严格按照中华医学会呼吸病学分会1998年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南执行[5]。临床症状主要包括咳嗽、咳痰、气促、口鼻腔黏稠痰、肺部湿啰音、X线摄片显示有炎性反应。

1.2 病原学检测

1.2.1 标本采集所有患儿均于入院后、抗感染治疗之前利用无菌吸痰器采集呼吸道分泌物标本进行细菌培养；取鼻咽拭子检测呼吸道病毒抗原；采集静脉血液检查肺炎支原体和衣原体。标本均在采集后2 h之内送至实验室，并由专业技术人员按照检验要求进行操作。

1.2.2 细菌培养与鉴定采用划线分离法将呼吸道分泌物标本接种于羊血平板或巧克力平板上，37℃孵育24～48 h后观察结果。若发现可疑病原菌，采用涂片染色法检查并利用API鉴定系统、美国Micro Scan Walk Away 40SI全自动细菌鉴定系统、血清学方法予以鉴定。培养平板分别购自于广州市迪景微生物科技有限公司和法国生物梅里埃公司。

1.2.3 病毒、支原体、衣原体检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法分别检测患儿呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体的IgM抗体。检测试剂盒均由德国欧蒙医学实验诊断股份公司生产。

1.3 药敏试验按美国临床实验室标准化委员会(National committee for clinical laboratory standards，NCCLS)推荐的标准采用纸片扩散法进行药敏试验[6]。不同病原体按照NCCLS的标准选择不同抗生素药物进行药敏试验。

1.4 统计学方法采用WHONET5.0和SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计数资料则利用χ2检验，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿发病年龄及季节分布4 856例CAP患儿主要以1岁以下的居多，其次为1～2岁、3～5岁和≥6岁组，各组年龄构成比比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。此外，儿童CAP发病季节亦主要以秋冬为主，其所占比例为64.44%，显著高于春夏季节(P＜0.05)，见表1。

表1 患儿年龄及发病季节分布构成比

2.2 细菌菌种分布和产酶率在4 856例CAP患儿中共培养分离1 131株病原菌，其中革兰氏阴性菌631株(55.79%)，革兰氏阳性菌500株(44.21%)；检出前5位的细菌分别是肺炎克雷伯氏菌324株(28.65%)、肺炎链球菌286株(25.29%)、大肠埃希氏菌261株(23.08%)、金黄色葡萄球菌138株(12.20%)、凝固酶阴性葡萄球菌51株(4.51%)。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌29株(21.01%)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌7株(13.73%)，肺炎克雷伯氏菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株191株(58.95%)，大肠埃希菌ESBLs菌株143株(54.79%)。

2.3 细菌的药敏试验结果革兰氏阴性菌对氨苄西林的耐药性最高，达92.55%，而革兰氏阳性菌对青霉素的耐药性最高，耐药率高达98.40%；革兰氏阴性菌对亚胺培南最为敏感，仅有1株出现耐药，革兰氏阳性菌对万古霉素则无耐药菌株，见表2。

表2 革兰氏阴性菌和阳性菌对抗生素耐药情况

2.4 病原微生物与患儿年龄的关系1岁以上患儿肺炎链球菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原体感染率显著低于1岁以下，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而1岁以上患儿中肺炎支原体的感染率均高于1岁以下，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 主要病原体检出率与患儿年龄的关系[例（%）]

2.5 病原微生物变迁情况金黄色葡萄球菌感染率呈逐年增长的趋势，肺炎链球菌感染率逐年下降，肺炎克雷伯菌感染率比较稳定，大肠埃希菌感染率逐年增长，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

近年来由于抗生素滥用，细菌耐药严重。全球每年死于感染性疾病占儿童死亡的63%，其中死于滥用抗生素占很大一部分比例[7]。本研究结果显示，在患儿发病年龄及季节分布方面，4 856例CAP患儿主要以1岁以下的居多，其次为1～2岁、3～5岁和≥6岁组，各组年龄构成比比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。此外，儿童CAP发病季节亦主要以秋冬为主。

在细菌菌种分布和产酶率方面，4 856例CAP患儿中共培养分离1131株病原菌，其中，革兰氏阴性菌631株(55.79%)，革兰氏阳性菌500株(44.21%)；检出前5位的细菌分别是肺炎克雷伯氏菌324株(28.65%)、肺炎链球菌286株(25.29%)、大肠埃希氏菌261株(23.08%)、金黄色葡萄球菌138株(12.20%)、凝固酶阴性葡萄球菌51株(4.51%)。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌29株(21.01%)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌7株，肺炎克雷伯氏菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株191株(58.95%)，大肠埃希菌ESBLs菌株143株(54.79%)。提示广州地区儿童CAP的感染病原体主要以细菌感染为主，细菌感染中以革兰氏阴性菌为主，该结果偏低于既往的报道结果[8]。这表明，本地区儿童CAP的呼吸道病原菌分布具有地域性流行的特点，考虑其可能原因为：广州是珠三角核心地区，流动人口众多，病原菌复杂，感染情况多样化[9]。因此，针对这种现象，在儿童CAP用药时常常出现单一药物效果欠佳，也预示着了解和掌握本地区儿童CAP的流行特点极为重要，可为临床指导用药提供巨大支持和帮助。这与CAP肺炎以革兰氏阳性菌为主的观点并不相一致，预示着珠三角地区儿童CAP的致病菌可能存在一定的地域性差异[10]。分析原因如下：①广州地区地处亚热带，气候属南亚热带典型的季风海洋气候，高温潮湿，细菌种类和繁殖特性与其他地区大不相同[11]。②部分住院的CAP患儿经过一定的抗生素治疗，革兰氏阳性菌得以抑制[9]。因此，对于入院治疗的CAP患儿，若考虑其存在细菌感染，使用第一代头孢效果不佳，亦可以首选二、三代头孢或予以抗革兰氏阴性菌的抗感染治疗方案。

在细菌的药敏试验方面，本组资料显示，革兰氏阴性菌对氨苄西林的耐药性最高，达92.55%，而革兰氏阳性菌对青霉素的耐药性最高，耐药率高达98.40%；革兰氏阴性菌对亚胺培南最为敏感，仅有1株出现耐药，革兰氏阳性菌对万古霉素则无耐药菌株。因此，在抗生素选择方面，临床上需先采用经验性的预治疗，随后依据细菌培养和药敏试验结果选择耐药率较低的抗生素。

而在病原微生物与患儿年龄的关系方面，本组资料显示，本地区CAP患儿病毒感染主要以呼吸道合胞病毒感染为主，1岁以下的病毒感染率明显高于1岁以上。值得注意的是，本研究还揭示肺炎支原体感染主要集中在幼儿期和学龄前期儿童，而且支原体和衣原体感染是除病毒之外两种经呼吸道传播的主要病原微生物，在临床诊断和治疗时应该引起高度警惕，必要时可经验性给予CAP患儿相应对抗治疗，以免错失治疗时机。

综上所述，肺炎克雷伯氏菌、肺炎链球菌、大肠埃希氏菌等是广州地区儿童CAP的主要病原体，多发于秋冬季节，以1岁以下的患儿居多且多数病原微生物在1岁以下患儿中感染率高于1岁以上。结合本地区的CAP感染流行特点及病原微生物的分布对指导临床经验性抗生素应用具有重要的参考价值。

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Popular features and changes of the epidemic distribution and pathogenic microorganisms in children with

community-acquired pneumonia.

LIN Zeng-rong1,LI Xie-lin2,GUO Wei-zhong3,LI Shi-jie4,YANG Hua-bin5,CAI

Yu-cai6,HUANG You-qi7,LIN Shi-jiang8.
1.Department of Pediatrics,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170,Guangdong,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510170,Guangdong,CHINA;3.Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Care Hospital of Shunde District of Foshan,Foshan 528300,Guangdong,CHINA;4.Department of Clinical Laboratory,Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan,Dongguan 523002,Guangdong,CHINA;5.Department of Pediatrics, Guangzhou Children's Hospital,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA;6.Department of Infection Control,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150,Guangdong,CHINA;7.Maternal and Child Health Care Hospital of Liwan District of Guangzhou,Guangzhou 510375,Guangdong,CHINA;8.Department of Pediatrics,the People's Hospital of Shaoguan,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo understand and master the popular features and changes of the epidemic distribution and pathogenic microorganisms in children with community-acquired pneumonia(CAP)in Guangzhou area.MethodsA total of 4 856 children with CAP,aged 2 days to 14 years,were selected from August 2010 to February 2012 in the 7 hospitals in Guangzhou area,which all underwent combined multi-pathogen detection.Specimens of respiratory secretions were collected for bacterial culture.Nasal swabs were used to detect respiratory viral antigen,and venous blood was tested for mycoplasma pneumoniae and Chlamydia.ResultsCAP mainly occurred in children aged under 1 year old,and were mainly in autumn and winter.A total of 1 131 pathogens were isolated(23.29%),including 631 strains of Gram-negative bacteria(55.79%)and 500 strains of Gram-positive bacteria(44.21%).The top five bacteria detected were Klebsiella pneumoniae(28.65%),Streptococcus pneumoniae(25.29%),Escherichia coli (23.08%),Staphylococcus aureus(12.20%),coagulase-negative Staphylococcus aureus(4.51%);Gram-negative bacteriawere found the highest resistant to ampicillin,reaching 92.55%,while Gram-positive bacteria were the highest resistant to penicillin,with the resistance rate of 98.40%.An addition to Mycoplasma pneumoniae,the infection rate of other CAP in children over 1 year old were significantly higher than those below 1 year old(P＜0.05),Staphylococcus aureus infection showed a gradually increasing trend,while Streptococcus pneumoniae infection has a declining trend.The incidence of Klebsiella pneumoniae was relatively stable,and Escherichia coli infection increased year by year.ConclusionKlebsiella pneumoniae,Streptococcus pneumoniae,Escherichia coli are the major pathogens of CAP in children in Guangzhou area,and most pathogenic microorganisms show a higher rate of infection in children aged less than 1 year old.

Children;Community-acquired pneumonia(CAP);Popular features;Bacteria;Drug resistance

R725.6

A

1003—6350（2014）08—1146—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0444

2013-10-12)

广东省医学科学技术研究基金（编号：WSTJJ20100101422301196909171224）

蔺增榕。E-mail：wu19781223@hotmail.com