中西医结合治疗急性脑梗死的临床研究

宋大桥 曹校校 俞小芬 楼建成 丁 弘 潘海燕 韩彦文

（义乌中医院，浙江 义务 322000）

中西医结合治疗急性脑梗死的临床研究

宋大桥 曹校校 俞小芬 楼建成 丁 弘 潘海燕 韩彦文

（义乌中医院，浙江 义务 322000）

目的 通过系列临床研究，体现我科中医药治疗急性脑梗死的独特临床优势，并验证我科中医中风病诊疗方案的科学性、实用性、可重复性及可操作性。方法 将120例急性脑梗死患者随机分为西医治疗组和中西医结合治疗组。通过对治疗前后血超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、脂质过氧化物血清丙二醛(MDA)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)指标的比较，分析比较两组患者之间在近期疗效方面的差异；通过对两组患者之间治疗前后的神经功能缺损评分、Barthel指数的比较，分析评价它们之间远期疗效的优劣。结果 近期指标：中西医结合治疗组的MDA、CRP、HCY比西医治疗组有明显下降（P＜0.05），SOD升高（P＜0.05），优于西医治疗组。远期指标：中西医结合治疗组的神经功能缺损评分减低、Barthel指数提高比西医治疗组有显著差异（P＜0.05）。结论 中西医结合治疗急性脑卒中比单纯西医治疗有明显的优势。

中风；脑卒中；中医诊疗规范

脑梗死属中医中风病范畴，是临床常见的脑血管病之一，具有发病急、致残率高、致死率高的特点，是目前世界上导致人类死亡的三大主要疾病之一。当前，现代医学对脑梗死的治疗，多采取溶栓、抗凝、降纤、抗血小板聚集、脱水、脑保护、抗自由基及对症支持等综合措施，但疗效往往并不理想。相对而言，中医学强调整体观念，辨证论治，在中风病治疗方面，有明显的优势，长期的临床观察表明，中西医共同治疗脑卒中是提高临床疗效的最佳选择，预后也较理想。因此，本研究旨在通过对我院120例急性脑梗死患者的西医治疗组与中西医结合治疗组之间的实验室数据及近远期疗效比较，来分析评价中医在中风病规范化诊疗方面的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月至2010年12月，到我院中风科就诊的患者，选取急性期（72 h内）的患者，按照患者自愿，随机分为西医治疗组和中西医结合治疗组，西医治疗组共60例，男36例，女24例，年龄52～78岁（71.46±10.82）岁；中西医结合治疗组60例，痰瘀阻络型13例，男性8例，女性5例；气虚血瘀型14例，男性7例，女7例；心阳不振、痰饮瘀阻型8例，男性5例，女性3例；痰热腑实型11例，男性7例，女性4例；外风入中型4例，男性2例，女性2例；寒凝血瘀型7例，男性4例，女性3例；肾虚精亏型3例，男性2例，女性1例。共计男35例，女25例，年龄50～82岁（70.46±11.56）岁。统计学处理，两组病例在性别、年龄、病程等方面具有可比性，无显著差异（P＞0.05）。

1.2 诊断及纳入标准

中医辨证分型诊断标准参照《中医病证分类与代码》及我科制订的中医诊疗规范。西医诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》，选择符合脑卒中诊断标准者，均为首次急性发病，病程在3 d以内；所有患者，均完成头颅CT检查，明确诊断。

1.3 病例排除标准

代谢性疾病、风湿性心脏病及其他心脏病合并房颤引起脑梗死者；合并甲状腺、甲状旁腺功能亢进，以及有严重心、肝、肺、肾病变，对检查结果有较大影响者，不纳入选择病例。

1.4 治疗方法与疗效判断

1.4.1 治疗方法

对照组患者治疗以奥扎格雷80 mg静滴，一天2次，抗血小板聚集、维生素E 0.1，一天3次，抗氧化、丁咯地尔0.1，静滴一天1次，扩血管及补液扩容等西医治疗，合并高血压和（或）糖尿病者按循证医学要求控制血压、血糖；治疗组患者在西医治疗的基础上采用我科中医诊疗规范要求的证型进行分型施治。具体治法：痰瘀阻络型予黄连温胆汤合灯盏花、水蛭祛风化痰，活血通络；气虚血瘀型予补阳还五汤合灯盏花、水蛭等以益气活血通络；外风入中型予大秦艽汤合灯盏花、水蛭等祛风活血通络；心阳不振，痰饮瘀阻型予木防己汤合灯盏花、水蛭等以温阳化饮、活血通络；痰热腑实型予礞石滚痰丸合灯盏花、水蛭等以清热涤痰，通腑泄浊；寒凝血瘀型予小活络丹合灯盏花、水蛭等以散寒止痛，舒筋通络；肾虚精亏型予地黄饮子合灯盏花、水蛭等以滋肾阴，温肾阳，活血化瘀。

1.4.2 疗效判断

1.4.2.1 评分标准

根据日常生活活动指数Barthel、《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》(全国第四届脑血管病学术会议通过)：①基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度为0级；②显著进步：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度为Ⅰ～Ⅱ级；③进步：功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：功能缺损评分减少17%及以下；⑤恶化：功能缺损程度评分增加；⑥死亡。分别对患者病程第0、30天的神经功能严格评分。通过两组治疗前后临床神经功能缺损程度评分和Barthel指数评分的差值及变化率组间比较，判定治疗组和对照组疗效有无差别。

1.4.2.2 生化指标

抽取患者病程第0、7天外周静脉血，离心取血清，采用比色法测定SOD、MDA水平。SOD、MDA试剂盒均购自南京生物工程研究所，操作步骤严格按照说明书进行。另0、14天的血CRP、HCY浓度测定由我院检验科完成。

1.4.3 统计学方法

所有数据由另一组医师统计。对所有测量结果用SPSS 11.0软件包进行计算机统计学处理，数据采用()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

在治疗前，治疗组和对照组SOD及MDA水平均无显著差异（P＞0.05）。在治疗7 d后，两组SOD及MDA水平组内治疗前后比较均有显著差异（P＜0.05），但治疗组SOD及MDA水平的治疗前后差值均明显大于对照组（P＜0.05）。具体结果见表1。

表1 两组治疗前后MDA及SOD水平的变化（）

表1 两组治疗前后MDA及SOD水平的变化（）

注：与对照组比较，aP＞0.05，bP＜0.05；与治疗组前比较，cP＜0.05

指标 治疗组(n=60) 对照组(n=60) SOD(ng/mL)治疗前 54.78±15.58a 56.99±10.22治疗7 d后 105.35±11.78c 86.69±14.80治疗前后差值 51.07±7.53b 30.42±6.95 MDA(ng/L)治疗前 18.86±2.15a 17.98±1.56治疗7 d后 5.13±1.24c 10.72±1.56治疗前后差值 13.28±0.99b 7.61±1.59

在治疗前，治疗组和对照组CRP及HCY水平均无显著差异（P＞0.05）。在治疗7 d后，两组CRP及HCY水平组内治疗前后比较均有显著差异（P＜0.05），但治疗组CRP及HCY水平的治疗前后差值均明显大于对照组（P＜0.05）。具体结果见表2。

表2 两组患者治疗前后CRP及HCY水平的变化（）

表2 两组患者治疗前后CRP及HCY水平的变化（）

注：与对照组比较，aP＞0.05，bP＜0.05；与治疗组前比较，cP＜0.05

指标 治疗组(n=60) 对照组(n=60) HCY(μmol/L)治疗前 60.22±10.18a 59.89±11.22治疗7 d后 30.33±9.07c 12.59±11.02治疗前后差值 29.97±8.06b 48.80±7.26治疗前 30.16±8.01a 31.27±7.18治疗7 d后 15.18±6.04c 8.43±7.33治疗前后差值 15.71±5.19b 22.09±4.87 CRP(mg/L)

在治疗前，治疗组和对照组NIHSs评分及Barthel指数评分均无显著差异（P＞0.05）。在治疗30 d后，两组NIHSs评分及Barthel指数评分组内治疗前后比较均有显著差异（P＜0.05），但治疗组NIHSs评分及Barthel指数评分的治疗前后差值均明显大于对照组（P＜0.05）。具体结果见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSs评分及Barthel指数评分的变化（）

表3 两组患者治疗前后NIHSs评分及Barthel指数评分的变化（）

注：与对照组比较，aP＞0.05，bP＜0.05；与治疗组前比较，cP＜0.05

指标 治疗组(n=60) 对照组(n=60) NIHSS评分治疗前 12.56±6.06a 11.56±4.68治疗30 d后 6.31±3.64c 8.65±4.36治疗前后差值 6.48±2.08b 3.48±3.95 Bartllel指数评分治疗前 55.86±18.65a 57.23±20.04治疗30 d后 82.96±19.23c 66.17±19.53治疗前后差值 27.13±15.37b 10.89±8.59

3 讨 论

脑卒中是指一种急性非外伤性脑血液供应障碍引起的疾病，脑梗死约占全部脑卒中的80%[1]，归于中医“中风”范畴。中风是危害人类健康的三大疾病之一，尽管多年来人们不断努力寻求中风的防治方法，但其发病率高、病死率高、致残率高、复发率高的特点仍未能根本改变，其高达80%左右的致残率严重影响患者的生存质量[2]，故对中风的防治已成为当今世界医学和社会密切关注的课题。

现代医学治疗脑卒中存在基础与临床脱节的现状，近几年，在治疗学方面也有所发展，如超早期溶栓、血管内治疗等，但这些都无法从根本上改变脑卒中预后，而且，还受到治疗时间窗及严重不良反应等因素的困扰。而中医中药运用其辨证论治的特色，临床治疗手段多样性和灵活性，具有明显的优势。

辨证论治是中医学的精髓，多数医家结合现代检查手段如头颅CT明确缺血性脑卒中的基础上均重视辨证论治。姚廷周[3]将缺血性中风分为6型：肝阳化风、痰瘀阻脑、气虚血瘀、气血两虚、肝肾阴虚、气虚阳脱；赵翼[4]根据中风病本虚标实病机的特点，将其分为5型：风痰上扰、脉络痹阻型，肝肾阴虚、脉络不畅型，阴虚血瘀、痰浊阻络型，阴虚阳亢、瘀血痰阻型，气虚血瘀、脉络阻闭型。洪秀珍等[5]在临床观察中将其分为5型：风痰阻络型、风阳上扰型、痰热俯实型、痰浊瘀闭型、气虚血瘀型，分别给予熄风化痰，平肝潜阳，通腑泄热，涤痰开窍，益气活血通络之法进行辨证施治。黎氏[1]将缺血性脑卒中辨为6型：肝阳暴亢，风阳上扰证；风痰入络证；痰热腑实证；痰湿蒙神证；气虚血瘀证；阴虚风动证。从他们的观察结果得出中医辨证分型治疗组总有效率均明显高于对照组，且任一证型的总有效率均优于西医组。

本研究将治疗组缺血性脑卒中中医辨证分为两大类，分别为中脏腑和中经络。凡伴神志不清者属中脏腑，分闭证与脱证。伴神志清者属中经络，分属7个证型，分别为痰瘀阻络型13例（21.7%），气虚血瘀型14例（23.3%），心阳不振、痰饮瘀阻型8例（13.3%），痰热腑实型11例（18.3%），外风入中型4例（6.6%），寒凝血瘀型7例（11.7%），肾虚精亏型3例（5%）。通过7个分型治疗，采用临床疗效及相关的实验室指标与对照组进行比较。

目前，认为在缺血性脑卒中损伤中有氧化应激的存在[6]，大量的自由基会突破以SOD为代表的内源性抗氧化系统，其脂质过氧化产物MDA、蛋白氧化产物羰基化蛋白等能进一步损伤周围组织，引起炎性反应，诱导细胞凋亡。自由基在急性脑卒中病理过程中急剧增加，它对细胞的损害作用是引起生物膜不饱和脂肪酸脂质过氧化反应，中枢神经系统含丰富的不饱和脂肪酸，故更易发生脂质过氧化反应并形成大量脂质过氧化物(LPO)，因此测定LPO稳定的代谢产物MDA含量，可以反映脂质过氧化程度[6]。SOD是内源性抗氧化酶，能快速而有效地灭活超氧阴离子，SOD血清活性与梗死灶大小和神经损伤的严重程度呈负相关，研究结果提示SOD作为卒中标志物的可能性[7]。血清SOD和MDA的动态观察，在一定程度上可作为急性脑卒中患者病情轻重和预后评估的一个重要参考指标[8]。有动物实验表明，通窍健脑胶囊能显著提高大鼠缺血再灌注后的SOD活性，降低MDA水平，减轻自由基反应对血管内皮的损害；降低炎性细胞因子IL-lβ、IL-6、TNF-α，抑制氧化应激对组织的进一步损伤，提高脑组织的抗氧化能力。故我们选择SOD、MDA作为我们的氧化应激指标，从表1可见：与治疗前相比，治疗7 d后MDA显著降低，且治疗7 d后中西医结合治疗组MDA明显低于西医治疗组（P＜0.05）；同时从表1可见：与治疗前相比，治疗7 d后SOD明显升高，且治疗7 d后中西医结合治疗组SOD明显高于西医治疗组（P＜0.05）。患者7 d后，抗氧化指标SOD水平明显高于治疗前（P＜0.05），脂质过氧化产物MDA水平明显低于治疗前（P＜0.05），且与单纯西医治疗比较，加用中药的后的抗氧化效果更明显（P＜0.05）。

CRP是一种典型的急相反应蛋白，在感染、炎症和组织损伤时可迅速升高，是人体炎性反应最敏感的指标之一。正常人体中CRP含量极低(1 mg/L)，hs-CRP增强测量法可检测的最低血清浓度达到了0.2～10 mg/L，从而使应用CRP预测动脉粥样硬化性脑卒中发生的危险性成为可能。CRP也是目前研究最广泛的一个血液标志物，越来越多的证据表明血清CRP浓度升高与脑卒中相关，是脑卒中预后的独立危险因素[9]。CRP可能通过参与补体激活，影响血小板的激活与凝集，增强白细胞的活性，诱导内皮细胞表达黏附因子，诱导单核细胞合成组织因子和炎性细胞因子如TNFα-和IL-6，与血清脂蛋自相互作用，通过氧自由基与黏附因子诱导等机制发挥炎性作用影响脑卒中的病程及预后[10]。CRP与急性脑血管病的发生、发展、预后密切相关，并被认为是判断神经功能受损程度、监测病情和评价预后的一项指标[11]。HCY是在细胞内由蛋氨酸脱甲基而生成的含硫氨基酸。高HCY血症致血管疾病可能的机制为：①血管内皮细胞损伤及功能减退[12]。②直接诱导血管平滑肌细胞（VSMC）的增殖和迁移，并通过信号传导方式干扰VSMC的正常功能。③改变凝血因子功能，促进血小板黏附和聚集。④血管舒缩功能障碍。NO是一种强烈的内皮源性血管舒张因子，HCY损伤内皮细胞后使其产生的NO减少。⑤细胞凋亡和损伤。轻度增高HCY血症就有可能引起炎性介质在动脉壁损伤局部的聚集，促进局部巨噬细胞的聚集，起到促炎作用，从而促进动脉粥样硬化的发展。从表2可见：与治疗前相比，治疗7 d后CRP、HCY显著降低，且治疗7 d后中西医结合治疗组CRP、HCY明显低于西医治疗组（P＜0.05）。

中药的活血化瘀药可以降低高、中、低切变率下的全血黏度，减轻红细胞压积，降低纤维蛋白原浓度及降低静脉血栓形成后静脉血中PAF含量，增加血浆中纤溶酶活性等从而发挥改善血液流变学、抑制血小板聚集和抗血栓的作用。促进并维持神经干细胞的增殖，抑制缺血早期星形胶质细胞的过度表达从而修复神经组织功能。因此，本研究在每个证中均加入水灯汤，就是源于这样的药理基础。从表3可见：与治疗前相比，治疗30 d后中西医结合组的Barthel指数明显升高，NIHSS评分明显降低（P＜0.05）；且与对照组比较，加用中药治疗组的效果也要好于单纯的西医治疗患者（P＜0.05）。由此我们认为，中药在治疗急性脑梗死上有着显著的疗效，能促进患者的整体恢复，改善预后，提高患者的生活质量。

通过对各西医组及中西医结合组治疗前后患者的实验室指标及疗效的统计分析，得出二者比较有统计学意义，中西医结合组诊治脑卒中疗效明显优于纯西医组，说明中医辨证论治在中风病诊疗中优势明显，应用前景比较乐观。

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R255.2

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1671-8194（2014）20-0280-03

浙江省中医药科技项目（编号：20090690096）