新辅助化疗对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术结果的影响

黎颂铭

(广州市番禺区中心医院乳腺外科，广东 广州 511400)

新辅助化疗对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术结果的影响

黎颂铭

(广州市番禺区中心医院乳腺外科，广东 广州 511400)

目的 探讨新辅助化疗对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术(SLNB)结果的影响。方法将局部性晚期乳腺癌患者119例作为研究对象，按照是否进行新辅助化疗分为观察组(n=68)与对照组(n=51)，观察组为新辅助化疗后进行SLNB，对照组未进行新辅助化疗行SLNB，比较两组患者的前哨淋巴结(SLN)检出率、准确度灵敏度、特异性及假阴性率，并分析新辅助化疗前SLNB检出率及假阴性率的相关影响因素。结果观察组中61例检出SLN，其检出率为89.7%，对照组中47例检出SLN，其检出率为95.2%，观察组患者检测的准确度为89.7%，灵敏度为89.5%，特异性为90.0%，假阴性率为10.5%，对照组患者检测准确度为94.1%，灵敏度为95.2%，特异性为93.3%，假阴性率为4.8%，两两比较，其差异均无统计学意义(P＞0.05)；新辅助化疗后的SLN检出率及假阴性率与乳腺癌患者的年龄、左右侧乳腺癌、化疗方案及雌激素受体、孕激素受体无关，肿瘤分期Ⅲa期的检出率显著低于Ⅲb期，Ⅲa期的假阴性率显著低于Ⅲb期。结论新辅助化疗对局部晚期乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术与直接行前哨淋巴结活检术无明显差异，局部晚期乳腺癌的分期是影响前哨淋巴结活检术检出率及假阴性率的影响因素。

新辅助化疗；局部晚期乳腺癌；前哨淋巴活检术；检出率

前哨淋巴结(SLN)的定义为由原发肿瘤向淋巴池引流的第一个或数个淋巴结，若SLN不存在转移，理论上原发性肿瘤引流区域的其他淋巴结不会出现转移，但若存在SLN转移，则区域的淋巴结均可能受累[1]。目前前哨淋巴结活检术(SLNB)已被广泛的应用于乳腺癌患者的检查，但临床上对乳腺癌患者进行新辅助化疗(NAC)后行SLNB检查是否对检出率及假阴性率有影响争议较大[2-3]。为此，本文回顾性分析了我院采用SLNB对局部晚期乳腺癌患者行NAC后的活检结果，并与同期未进行NAC直接术前行SLNB的结果进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院于2010年1月至2013年6月接收的乳腺癌患者119例作为研究对象，均为女性，所有患者均为局部性晚期乳腺癌患者，术前均经由穿刺活检后证实为浸润性乳腺癌，按照是否进行新辅助化疗分为观察组(68例)与对照组(51例)。观察组为接受NAC后进行SLNB的患者，年龄30～68岁，平均(54.7±11.8)岁；左侧30例，右侧38例；Ⅲa期19例，Ⅲb期49例。对照组患者年龄27～71岁，平均(55.7±13.1)岁；左侧29例，右侧22例；Ⅲa期16例，Ⅲb期52例。两组患者年龄、临床分期及左右侧乳腺癌情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该项研究已获得我院伦理学会批准。

1.2 化疗方法 观察组患者均经患者及家属充分知情并同意后进行新辅助化疗，新辅助化疗方案为CMF化疗方案(环磷酰胺400 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+氟尿嘧啶400 mg/m2)、CAF化疗方案(多柔比星40 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2+氟尿嘧啶500 mg/m2)及TAC化疗方案(多西紫杉醇75 mg/m2+多柔比星60 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2)。68例患者中采用CMF化疗方案19例，CAF化疗方案28例，TAC化疗方案21例，所有患者均进行2～4个疗程化疗后，休息两周，后进行SLNB及乳腺癌根治术及腋窝下淋巴结清扫术。

1.3 SLNB方法 患者麻醉后，将1%美蓝2 ml注射于乳腺外上象限皮下，按摩5～10 min后取乳腺癌改良根治术的手术切口，以利于药物的充分性扩散，游离皮瓣，于患者乳腺外上限寻找蓝染淋巴管，采用r-探测仪探针，计数高于周围组织的为高度可疑性淋巴结，检出并计数，后进行福尔马林固定，继续进行乳腺癌改良根治手术，后进行清理腋窝淋巴结并计数。将经由福尔马林固定后的SLN送至我院病理房进行常规石蜡包埋切片，染色，光镜下进行检查，后进行乳腺癌改良根治术及腋窝下淋巴结清扫术。

1.4 活检结果的评估方法 石蜡包埋连续切片后HE染色进行常规的病理学检查，患者的肿瘤细胞团块直径大于2 mm者为阳性，SLN或非SLN阳性者记为腋窝淋巴结阳性。

1.5 统计学方法 数据输入采用Excel 2003软件，数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SLN检出情况比较 68例NAC后的乳腺癌患者中61例显示腋淋巴结，7例患者未能显示淋巴结，检出率为89.7%，对照组51例患者中47例患者显示于腋淋巴结，4例患者未能检出淋巴结，检出率为95.2%。

2.2 SLNB的准确度、灵敏度、特异性及假阴性率情况比较 观察组SLN病理评价31例为阴性，其中腋淋巴结阴性27例，腋淋巴结阳性4例，SLN病理评价阳性37例，其中腋淋巴结阳性34例，腋淋巴结阴性3例；非NAC组患者中SLN病理评价阴性29例，其中腋淋巴结阳性1例，阴性28例，SLN病理评价阳性22例，其中腋淋巴结阳性20例，阴性2例。SLN在观察组腋淋巴结预测的准确度为89.7%，灵敏度为89.5%，特异性为90.0%及假阴性率为10.5%；SLN在对照组患者中准确度为94.1%，灵敏度为95.2%，特异性为93.3%及假阴性率为4.8%，两者在准确、灵敏度、特异性及假阴性率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 SLNB检查结果阳性与腋淋巴病理检查结果的比较（例）

2.3 SLN检出率及假阴性率与NAC前患者的一般资料及临床病理特点的关系 局部晚期乳腺癌患者的SLN检出率、真阳性、假阴性率与患者的年龄、左右侧乳腺癌、化疗方案及激素受体无关，与患者的肿瘤分期有关，Ⅲa期晚期乳腺癌患者的检出率及真阳性率均显著高于Ⅲb期乳腺癌患者，见表2。

表2 SLN检出率及假阴性率与NAC前患者的一般资料及临床病理特点的关系

3 讨 论

SLNB已经被广泛的应用于乳腺癌患者，其在早期乳腺癌患者的外科治疗中的作用已经获得了足够的认可[4-5]，NAC在对乳腺癌的综合治疗中地位已经获得广泛的认可，目前已经成为治疗局部晚期乳腺癌的标准性治疗方案。国外学者Bear[6]的研究发现通过NAC化疗可有效减少或降低早期乳腺癌临床病灶的体积，降低乳腺癌的临床分期情况，提升手术切除的效果。NCCN 2008年版乳腺癌治疗指南[7]已经将SLNB作为临床腋淋巴结阴性乳腺癌治疗的首选方式，可有效提升乳腺癌患者的5年生存率及生活质量.但关于SLNB是在接受NAC后进行还是保乳术或根治术前进行临床有不同看法，Kang等[8]认为在NAC前进行SLNB可更加明确乳腺癌淋巴结分期，进而指导术后的辅助性治疗，因而建议在NAC前进行SLNB。但NAC可使化疗前腋窝淋巴结分期阳性变成阴性及化疗后转移淋巴结或引发淋巴管阻塞形成纤维化，改变原有淋巴引流途径而影响SLNB的准确性，因而乳腺癌患者若先行SLNB后进行NAC，无法让进行新辅助化疗后腋淋巴结转为阴性的患者获益。

临床上多项研究表明乳腺癌患者NAC后SLNB与直接进行SLNB诊断的敏感度、特异性、准确度及假阴性率差异均无统计学意义[9-10]，Xing等[11]在对NAC后进行SLNB相关文献进行Meta分析后提示，SLNB的平均成功率为91%，敏感性为88%，与乳腺癌SLNB结果相近。赵玲等[12]在对乳腺癌患者进行NAC后行SLNB与直接进行SLNB，前哨淋巴结检出率及诊断的敏感性、特异性及假阴性率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但该文献未能探讨影响SLNB检出率及检查结果的相关因素。

本文结果显示，局部晚期乳腺癌患者NAC后进行SLNB的准确度为89.7%，灵敏度为89.5%，特异性为90.0%，假阴性率为8.1%，表明NAC后行SLNB可有效应用于局部晚期乳腺癌患者的SLN检查。提示影响局部晚期乳腺癌患者的SLNB检查后的检出率及真阳性率与肿瘤分期有关，ⅢA期的检出率及真阳性率显著高于ⅢB期。其原因可能为：淋巴结转移情况严重的乳腺癌患者更容易致肿瘤细胞阻塞的纤维化或经NAC方案后的淋巴管纤维化，可导致进行SLNB的染料美蓝无法到达SLN内聚集，导致检出率偏低及假阴性率偏高。因而对于同侧淋巴结肿大、相互融合或存在与其他组织粘连的多处淋巴结转移的患者应尽可能的避免使用SLNB，以避免出现较大的漏诊及假阴性率。

[1]陈春明,王德伟.乳腺癌前哨淋巴结活检在根治术中的临床应用[J].海南医学,2004,15(2):72-74.

[2]StearnsV,Ewing CA,Stack R,et al.Sentinel lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably represent the axillary except for inflammatory breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2002,9(3):217-219.

[3]Moffat Jr FL,Gulec SA,Sittler SY,et al.Unfiltered sulfur colloid and sentinel node biopsy for breast cancer:technical and kinetic considerations[J].Annals of Surgical Oncology,1999,6(8):746-755.

[4]冯尧军,吴新红,何建平,等.前哨淋巴结活检在不同期别乳腺癌新辅助化疗后的作用[J].武汉大学学报(医学版),2011,32(5): 627-629.

[5]廖燕如,尹梅娟.美蓝染色法前哨淋巴结活检在保乳治疗的临床应用分析[J].海南医学院学报,2011,17(3):380-383.

[6]Bear HD.Neoadjuvant chemotherapy for operable breastcancer:individualizing locoregional and systemic therapy[J].Surg Oncol Clin NAm,2010,19(3):607-626.

[7]余之刚,李玉阳.2010版《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》解读与体会[J].中华乳腺病杂志(电子版),2010,4(4):361-367.

[8]Kang SH,Kang JH,Choi EA,et al.Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy[J].Breast Cancer,2004,11(3): 233-241.

[9]Sabel MS,Schott AF,Kleer CG,et al.Sentinel node biopsy prior to neoadjuvant chemotherapy[J].Am J Surg,2003,186(2):102-105.

[10]Schrenk P,Hochreiner G,Fridrik M,et al.Sentinel node biop-sy performed before preoperative chemotherapy for axillary lymph node staging in breast cancer[J].Breast J,2002,9(4):28-287.

[11]Xing Y,Foy M,Cox DD,et al.Meta-analysis of sentinel lymphnode biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer[J].Br J Surg,2006,93(5):539-546.

[12]赵 玲,陈文林,徐忠能.乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的临床意义中国肿瘤临床与康复,2013,20(3):242-244.

R737.9

A

1003—6350（2014）10—1495—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0575

2013-12-05)

黎颂铭。E-mail：lixiyan88888@126.com