股骨头干三维互动闭合复位内固定治疗老年嵌插型股骨颈骨折

王 静，孙彦豹，金宝城，侯 艳，石丽华，王青松，王 友

(承德市中心医院老年病科1、骨二科2，河北 承德 067000)

股骨头干三维互动闭合复位内固定治疗老年嵌插型股骨颈骨折

王 静1，孙彦豹2，金宝城2，侯 艳2，石丽华2，王青松2，王 友2

(承德市中心医院老年病科1、骨二科2，河北 承德 067000)

目的 探讨应用股骨头干三维互动闭合复位内固定治疗老年嵌插型股骨颈骨折的临床疗效。方法2011年1月至2012年3月对收治的老年嵌插型股骨颈骨折患者进行髋关节CT三维重建，筛选出股骨头有后倾移位的嵌插型骨折患者23例，其中男18例，女5例；年龄65～84岁，平均(71.5±3.9)岁；所有骨折均采用股骨头干三维互动闭合复位技术复位，复位满意后行内固定治疗。术中利用Garden对线指数对股骨颈骨折复位质量进行评价，对骨折愈合率、术后股骨头缺血坏死率及患者髋关节功能情况进行总结分析。结果术中所有病例均达到Ⅰ级复位，所有患者术后均获随访，随访时间11～26个月，平均(14.5±2.8)个月，骨折愈合22例，占95.65%(22/23)，其中1例出现股骨头缺血性坏死，占4.35%(1/23)。Harris髋关节评分为89～100分。结论应用股骨头干三维互动闭合复位技术可以将嵌插型股骨颈骨折更好的复位，术后髋关节功能恢复良好。

股骨颈骨折；闭合复位；内固定；老年

老年人嵌插型股骨颈骨折临床中比较多见，骨折后多数伴有股骨颈的短缩、颈干角及前倾角的变化，由于骨折端嵌插较紧密，闭合复位时骨折端不易牵开，很难达到复位目的[1]，而原位固定术后髋关节功能恢复不理想。自2011年1月至2013年3月笔者对收治的23例老年嵌插型股骨颈骨折患者应用张英泽等的股骨头干三维互动闭合复位技术[2]复位，复位后行内固定治疗，取得良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，其中男18例，女5例；年龄65～84岁，平均(71.5±3.9)岁；左侧16例，右侧7例。致伤原因：道路交通伤7例，行走摔伤16例。按骨折解剖位置分型：头下型13例，头颈型9例，基底型1例；所有患者术前行CT三维重建检查测量头后倾角度在15°～35°之间，平均(21.5±3.4)°。

1.2 手术方法 术前患者均行患侧下肢皮牵引，应用下肢梯度加压装置预防下肢血栓形成。麻醉方式：全身麻醉6例，腰硬联合麻醉13例，坐骨神经腰丛神经阻滞麻醉4例。内固定材料：空心钉22例，动力髋螺钉(Dynamic hip screws，DHS)1例。患者仰卧位，双下肢伸直固定于多功能骨科牵引手术床上，患肢尽量内旋内收，先触摸股动脉进行体表标记，于股动脉外侧1.5～2.0 cm处为进针点，X线透视下定位股骨头中心点，切开约1.5 cm皮肤切口，钝性分离至股骨头表面，垂直股骨头穿入2枚直径4.0 mm的克氏针，进针深度约为股骨头直径的2/3，根据术中透视，术者通过提拉克氏针可以纠正头后倾移位，恢复前倾角及股骨颈长度，通过内收外展恢复颈干角，复位成功后，X线透视下分别由大粗隆下经股骨颈向股骨头内穿入呈“品”字形置入3枚导针，拔除复位所用克氏针，头下型及头颈型骨折进行空心钉，基底型骨折应用DHS内固定，透视见内固定位置良好后，关闭伤口。典型病例：患者，女性，65岁，行走时滑倒，右髋部着地摔伤，伤后右髋部疼痛2 h于2013年2月12日16时入院，于2013年2月14日行股骨头干三维互动闭合复位空心钉内固定术(见图1)。

图1 同一患者手术X线片

1.3 术后处理 术后患肢处于外展中立位，应用抗生素24 h预防切口感染，术后一周检查X线片后可扶双拐患肢不负重行走，术后4～6周复查X线片，根据情况部分负重，术后3个月复查X线片后完全负重。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量，观察末次随访时骨折不愈合及股骨头坏死发生情况，根据Garden对线指数对股骨颈骨折复位质量进行评价。髋关节功能根据Harris评分[3]包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面。优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下。

2 结果

所有病例手术切口均甲级愈合。手术时间为(45.2±2.4)min，出血量分别为(38.7±2.2)ml。所有患者术后均获随访，随访时间11～26个月，平均(14.5±2.8)个月，骨折愈合22例，占95.65%(22/23)，股骨头缺血性坏死1例，占4.35%(1/23)。术后末次随访髋关节评分：优：22例，占95.65%，良1例，占4.35%。Harris髋关节为89～100分。

3 讨 论

老年人的股骨颈骨折临床中常见，部分学者提出将嵌插型骨折归类为稳定型骨折，行空心钉内固定时无需达到解剖复位，甚至无需手术治疗，可以行保守治疗的理念来选择治疗方案。而Ma等[4]对115例GardenⅠ型股骨颈患者进行回顾性研究，发现有48例(41%)经保守治疗后发生二次移位，且年龄为60～80岁者移位发生率最高，因此对年龄较大患者的治疗应以提高复位准确性及固定稳定性为目的，而进行内固定治疗是很有必要的。而存在伴发伤的GardenⅠ、Ⅱ型老年患者经非手术治疗后发生二次移位的概率高达80%，因此该类患者更适合内固定手术治疗[5]。危杰等[6]研究也认为老年股骨颈骨折内固定治疗骨折愈合率高，股骨头缺血性坏死率较低，内固定治疗老年股骨颈骨折具有积极意义。

实际临床工作中，通过行CT重建检查多数嵌插型股骨颈骨折都有不同程度的移位，Palm等[7]在患者髋关节侧位X线片进行股骨头移位角度的测量，对113例股骨颈骨折无移位型患者进行1年随访，股骨头后倾角度＞20°者内固定手术失败率为56%，而后倾角度＜20°者内固定手术失败率为13.6%。对老年嵌插型股骨颈骨折行内固定手术前必须详细了解股骨颈骨折的空间移位程度，术中矫正后倾角度、恢复前倾角和颈干角，争取达到解剖复位，才能减少不必要的失败率[8]。然而嵌插型股骨颈骨折，由于骨折断端嵌插型紧密，牵引时骨折断端常常不能分开，如果强行牵引使骨折分离后反而更容易移位，所以传统的闭合复位方法很难达到良好的复位效果。而骨折复位的质量直接影响患者术后髋关节功能的恢复，笔者应用股骨头干三维互动闭合复位技术，将患肢远端用牵引架固定，将克氏针穿入股骨头内，通过提拉股骨股骨头，可以很好的纠正前倾角，通过上下移动可以纠正颈干角，可以达到很好的复位效果，应用这种复位方法创伤小，容易掌握，但值得注意的是，要掌握这项操作，首先必须熟悉股动脉及股静脉的走行，术前在体表进行标记，防止术中误伤重要的血管，然后透视下定位股骨头的位置，定位并选择合适的进针点，在透视引导下垂直股骨头进针，进针深度不宜过深也不宜过浅，以股骨头直径约2/3为宜，复位过程中配合牵引床来调整位置效果更好。复位成功后必须经股骨粗隆部经股骨颈向股骨头内穿入至少2枚定位针后才能拔出复位所用导针，否则容易造成骨折再移位。因为复位过程中未将骨折断端完全分离，复位后多数骨折比较稳定，复位后应用3枚空心钉固定就能达到良好的固定效果，如果是基底部位的骨折则可以选择DHS(dynamic hip screw)固定，术后可以早期进行功能锻炼。

综上所述，对于老年人的嵌插型股骨颈骨折，术前行CT三维重建，全面评价骨折的移位情况，术中应用股骨头干三维互动闭合复位技术，可以将嵌插型股骨颈骨折更好的复位，进一步改善术后髋关节功能，该方法容易掌握，创伤小，复位效果良好，可以在临床中推广应用。

[1]李智勇,陈 伟,张 奇,等.股骨颈骨折的CT分型与临床关系的研究[J].河北医科大学学报,2010,31(6):729-730.

[2]张英泽,张 奇,李宝俊,等.股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折[J].河北医科大学学报,2009,30:70-71,插5.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end—result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51:737-755.

[4]Ma SQ,Wang KZ,Tong ZC,et al.Outcome of non-operative management in GardenⅠ femoral neck fractures[J].Injury,2006,37 (10):974-978.

[5]Raaymakers EI.Fractures of the femoral neck:a review and personal statement[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(1):45-49.

[6]危 杰,吴晓亮,王满宜.老年股骨颈骨折的内固定治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(4):319-321.

[7]Palm H,Gosvig K,Krasheninnikoff M,et a1.A new measurement for posterior tilt predicts reoperation in undisplaeed femoral neck fractures:113 consecutive patients treated by intemal fixation and followed for l year[J].Acta Orthop,2009,80(3):303-307.

[8]杜长岭,马信龙,张 弢,等.股骨颈嵌插型骨折空间移位程度的三维重建研究[J].中华骨科杂志,2012,32(5):451-456.

Three dimensional interactive close reduction and internal fixation of femoral head-shaft for the interposedtype femoral neck fracture in the elderly patients.

WANG Jing1,SUN Yan-bao2,JIN Bao-cheng2,HOU Yan2,SHI Li-hua2,WANG Qing-song2,WANG You2.Department of Geratology1,Second Department of Orthopaedics2,Chengde Central Hospital,Chengde 067000,Hebei,CHINA

Objective To evaluate the therapeutic efficacy of three dimensional(3D)interactive close reduction and internal fixation of femoral head-shaft for the elderly patients with interposed type femoral neck fracture. Methods From January 2011 to March 2012,twenty three elderly patients suffering from interposed type femoral neck fracture were treated in our departtment.They were 18 men and 5 women.Aging 65～84[mean(71.5±3.9) years)],All the fractures were close reduction and internal fixation with 3D interactive technique.To evaluate the reduction quality of femoral neck fracture by Garden line index in operation and summarize and analyze the fracture healing rate,avascular necrosis rate and hip function after operation.ResultsAll patients achieved an anatomical reduction.The patients were followed up 11～26 months[mean(14.5±2.8)months]with the fracture union rate of 95.65%(22/23),with the incidence of femoral head necrosis was4.35%(1/23).The Harris hip score for them ranged from 89 to 100.Conclusions In treatment of elderly patients with the interposed tyoe femoral neck fracture,the 3D interactive close reduction and internal fixation technique,which can achieve satisfactory anatomic reduction and return to good function after hip operation.

Femoral neck fracture;Close reduction;Internal fixation;The elderly

R683.42

A

1003—6350（2014）10—1491—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0573

2014-02-08)

承德市科技研究与发展计划(编号：20123105)

金宝城。E-mail：Jinbc@sina.com