关节镜下微创锁定钢板固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效比较

庾明

(达州市中心医院骨科，四川 达州 635000)

关节镜下微创锁定钢板固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效比较

庾明

(达州市中心医院骨科，四川 达州 635000)

目的 比较关节镜下微创锁定钢板固定和传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折(TPF)的疗效。方法选择2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，按随机数字表分为对照组和观察组各47例。对照组行传统切开复位钢板内固定，观察组于关节镜下行微创锁定钢板固定(MIPPO)，观察和比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间，采用Lysholm评分系统评价膝关节功能和SF-36评分量表评价生活质量评分及术后并发症等指标。结果观察组手术切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间分别为(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均显著短于对照组(P＜0.05)；术后1年、2年和4年Lysholm功能评分分别为(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均显著高于对照组(P＜0.05)；术后1年SF-36评分和VAS评分分别为(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，显著高于对照组(P＜0.05)；总不良反应率为10.64%，显著低于对照组的23.40%(P＜0.05)。结论关节镜下微创锁定钢板固定治疗胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、术后关节优良率高、患者生活质量高等优点，疗效显著优于切开复位钢板内固定治疗。

胫骨平台骨折；关节镜；锁定钢板内固定；切开复位内固定

复杂胫骨平台骨折(Tibia plateau fracture，TPF)是一种常见的膝关节创伤性骨折，多因高能量暴力或轴向压应力所致，常会导致骨折端粉碎和关节面塌陷，且多数患者伴有不同程度的韧带、半月板及血管损伤[1]。近年来随着关节镜的应用，微创技术的发展，内固定材料的进步及治疗理念从坚强的内固定到生物学固定的转变，关节镜监视下复位微创经皮钢板内固定术(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐渐应用于TPF临床治疗[2]。本研究采用关节镜下微创锁定钢板固定对47例TPF患者进行治疗，取得了显著疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，所有患者均获随访，随访时间2～4年，平均(4.21±0.63)年，经X线片和CT平扫确诊为新鲜胫骨平台骨折。本组94例中男性55例，女性39例，右侧59例，左侧35例；年龄18～64岁，中位年龄(38.45±7.75)岁。损伤原因：交通事故伤43例，重物砸伤38例，坠落伤13例；根据Schatzker分型Ⅱ型19例，Ⅲ型37例，Ⅳ型26例，V型12例。TPF患者合并前交叉韧带损伤13例，内侧副韧带损伤7例，外侧副韧带损伤6例，半月板损伤21例，按随机数字表将患者分为对照组和观察组各47例，两组在年龄、性别、损伤原因、Schatzker分型及合并损伤类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较(例，±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(例，±s)

组别 例数 损伤原因 Schatzker分型 合并损伤年龄(岁) 38.52±7.80 38.36±7.73交通事故伤22 21重物砸伤19 19坠落伤 Ⅱ型10 9Ⅲ型18 19Ⅳ型12 14 V型 交叉韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤对照组观察组47 47男/女(例) 27/20 28/19 67 75 76 34 33半月板损伤11 10

1.2 治疗方法 术前详细检查患者患肢血管神经损伤情况，必要时行X片或三维CT检查，了解关节面塌陷及骨折块移位情况。做MRI检查，了解患者是否合并有交叉韧带损伤、侧副韧带损伤或半月板损伤等。术前均给予消肿、补液、患肢牵引等常规处理，对开放性损伤患者及时给予止血、包扎，并常规给予抗生素抗感染治疗，待患肢肿胀消退、局部血液循环改善及软组织条件允许后进行手术。观察组患者行关节镜下微创锁定钢板固定：患者取仰卧位，常规腰麻及持续硬膜外联合麻醉。选择膝关节前内、外侧膝关节镜入路，探明并清除关节内积血及软骨碎片，了解胫骨平台关节面骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损及塌陷程度和位置，以及是否存在韧带损伤或半月板等。在充分显露骨折处后找出骨折复位的参照平面，通过撬拔使塌陷或分离的骨折面恢复平整，若平台骨有明显缺损，可取自体髂骨进行填塞，在确保胫骨轴线正常的情况下用克氏针做临时固定。在C型臂机下观察关节面的平整度，待确定骨折复位满意后，选取适当的锁定钢板进行内固定，然后拧入锁定钢钉。对合并有交叉韧带损伤、侧副韧带损伤或半月板损伤等分别给予相应的处理。对照组患者行切开复位钢板内固定治疗。两组患者术后用石膏固定患肢，给予抗感染治疗，根据患者个体情况指导进行不负重下行膝关节功能锻炼，并早期功能锻炼。术后3个月摄X线片证实骨折愈合后，开始完全负重行走[3]。

1.3 观察指标及评价方法 观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、下地负重时间、膝关节和生活质量评分及术后并发症等指标。术后膝关节评分采用Lysholm评分系统，评估内容包括疼痛、膝关节屈、行走能力、伸活动度、膝关节稳定性等，满分为100分，优：＞95分；良：84～94分；中：65～83分；差＜65分[4]。术后生活质量评分采用SF-36评分标准，满分为100分，分数越高表明生活质量越高[5]。患者膝关节满意度评分采用VAS评分标准，分值在0～10分，分值越高表明满意度越高[6]。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 手术切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间分别为(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均显著短于对照组(P＜0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较(±s)

表2 两组手术情况比较(±s)

组别对照组(n=47)观察组(n=47) t值P值手术时间（min）84.43±6.20 82.92±6.15 1.14＞0.05切口长度(cm) 17.82±1.90 5.14±1.03 8.12＜0.05术中出血量(ml) 128.76±14.92 69.42±7.56 14.76＜0.05住院时间(d) 11.80±2.46 6.91±1.73 3.35＜0.05骨折愈合时间(周) 12.60±1.50 10.22±1.38 2.81＜0.05

2.2 两组术后膝关节功能比较 两组患者膝关节功能均获随访，随访时间2～4年，平均(3.04±0.52)年。两组治疗前膝关节Lysholm功能评分差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组和对照组术后1年、2年和4年Lysholm功能评分较治疗前均显著提高(P＜0.05)，其中观察组术后1年、2年和4年Lysholm功能评分分别为(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均显著高于对照组(P＜0.05)，见图1。

图1 术后膝关节Lysholm评分比较

2.3 治疗前后各组SF-36和VAS评分比较 两组患者SF-36和VAS评分均获随访，随访时间2～3年，平均(2.26±0.49)年。两组术前SF-36生活质量评分和膝关节VAS满意度评分差异无统计学意义(P＞0.05)；术后两组SF-36评分和VAS评分较治疗前均显著提高(P＜0.05)，其中观察组SF-36评分和VAS评分分别达到(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，显著高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组生活质量SF-36和膝关节满意度VAS评分比较(±s，分)

表3 两组生活质量SF-36和膝关节满意度VAS评分比较(±s，分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别SF-36评分 VAS评分对照组(n=47)观察组(n=47) t值P值术前50.13±7.68 49.62±7.75 1.35＞0.05术后71.45±9.45a84.36±10.62a4.12＜0.05术前3.21±0.55 3.17±0.58 1.14＞0.05术后7.04±0.72a8.21±0.70a3.30＜0.05

2.4 术后不良反应比较 术后观察组出现2例关节炎，1例关节强直，1例切口愈合不良和1例骨筋膜室综合征，未出现感染和皮肤及皮下组织坏死病例，总不良反应率为10.64%(5/47)；观察组术后出现3例关节炎，2例关节强直，2例切口愈合不良和1例骨筋膜室综合征，且出现2例感染和1例皮肤及皮下组织坏死病例，总不良反应率为23.40%(11/47)，观察组不良反应率显著低于对照组(χ2=4.71，P＜0.05)。

3 讨 论

胫骨平台骨折(TPF)是临床常见的关节内骨折，TPF常由高能量损伤导致，其关节面多严重粉碎，易累及胫骨干骺端甚至骨干部，且常伴随骨折邻近部位的软组织损伤，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳或关节僵硬等并发症，影响患者的膝关节功能。传统切开复位内固定是目前TPF公认的治疗方法，近期效果令人满意，但由于胫骨上段特殊的解剖学特性，切开复位需要切开关节囊，广泛的切开剥离软组织对血运损伤严重，容易导致伤口感染、皮肤坏死，不利于骨折的愈合，且难于处理关节内韧带、半月板及血管损伤，常会引发膝关节疼痛和功能障碍等。因此，选择合适的手术方案及内固定材料是提高治疗效果，保持稳定性和生物性环境，最大程度地减少手术过程对骨骼和周围软组织的创伤成为TPF治疗的一个热点方向[7]。

近年来，随着治疗观念不断更新和患者对术后生活质量的要求不断增强，微创手术和生物学固定成为TPF手术治疗研究的新方向。关节镜是一种观察关节内部结构的直径5 mm左右的棒状光学器械，其镜端部装有一个透镜，将细管插入关节内部可以直接在监视器上观察到关节内部的结构，对治疗膝关节周围骨折起到了很好的辅助作用，可直观了解并可监视骨折的复位及关节面整复；膝关节镜辅助手术切口小，软组织剥离少，能保持皮肤及关节的完整性，减少感染和组织坏死的机率，避免膝关节周围组织的破坏导致关节的不稳或关节粘连；可以彻底清除关节内骨、软骨碎片及凝血块，避免刺激关节内滑膜组织；关节内环境处于相对密闭状态中，软骨组织与外界接触少，可有效降低软骨变性，减少创伤性关节炎等并发症的发生[8]。Wieser等[9]研究发现关节镜下微创锁定钢板固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效无显著差别，而术后不良反应率显著低于切开复位钢板内固定。李滔等[10]研究认为关节镜下治疗胫骨平台骨折具有创伤小、检查直观、复位精确等优点，患者功能恢复满意。

由于TPF的特殊性，骨折复位后内固定材料的选择尤为重要，传统普通钢板虽有良好的固定效果，但术后较易发生再次移位，术后并发症较多。锁定钢板是近年来一种新型的带有螺纹孔的内固定装置，其锁定钢板螺钉具有内支架的功能结构，可以起到支撑关节面和保持整体稳定的作用，且螺钉是通过外置的导向器拧入锁定，不易拔出，有着较好的固定效果限引。锁定钢板的特殊解剖结构使复杂的胫骨平台骨折固定变得相对简单，通过加压固定，螺钉与钢板形成一种框架结构，骨块之间产生一种应力刺激，从而使骨痂尽快形成，促进骨折愈合，在降低了普通钢板螺钉对沿骨的纵向压力的同时，避免了因螺钉松动而造成的骨折移位，减少软组织剥离的同时，减轻了手术对骨膜的损伤，保持了骨膜间的血运[11]。

本研究采用关节镜监视下复位微创经皮钢板内固定术(MIPPO)对TPF进行治疗，结果发现手术情况显著优于切开复位钢板内固定(对照组)，尤其是关节镜下行微创锁定钢板固定(MIPPO)术治疗手术切口明显比传统开放手术要小；此外术后1年、2年和4年Lysholm功能评分，术后SF-36评分和VAS评分，显著高于对照组；而总不良反应率为10.64%，显著低于对照组，这与Solomon等[12]的研究结果一致。

综上所述，我们认为关节镜下微创锁定钢板固定治疗胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、术后关节优良率高、患者生活质量高等优点，疗效显著优于切开复位钢板内固定治疗。

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Comparasion of the effect of arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by internal plate fixation on tibial plateau fractures.

YU Ming.Department of Orthopedics,Dazhou Central Hospital,Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

Objective To compare the clinical effect of the arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by plate internal fixation on treatment of the tibia plateau fractures(TPF). Methods Ninety four patients with TPF in our hospital from 2011 June to March 2013 were randomly selected and divided into the control group with 47 cases and the observation group with another 47 cases.The control group underwent conventional open reduction followed by plate fixation while the observation group was given minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).The operation time,blood loss volumne,hospitalization time,and healing time of fracture were observed and recorded.Meanwhile,the Lysholm scoring system was applied to assess the knee joint function and SF-36 rating scale was used for estimating quality of life and postoperative complications. Results The operation incision length,blood loss volume,hospitalization time,and fracture healing time in the observation group were(5.14±1.03)cm,(69.42±7.56)ml,(6.91±1.73)d and(10.22±1.38)w,which were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The Lysholm function score of 1 year,2 years and 4 years after treatment were(91.26±11.78)points,(85.23±9.94)points and(81.59±8.63)points respectively,which were significantly higher than those in the control groups(P＜0.05),while the SF-36 score and VAS score of 1 year after treatment were (84.36±10.62)points and(8.21±0.70)points respectively,which were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The adverse reaction rate was 10.64%compared with 23.40%of the control group with significant difference(P＜0.05).Conclusions The arthroscopic minimally invasive locking plate fixation with less trauma, quick recovery,higher excellent and good rate of postoperative joint function and higher life quality,showed better effect on the tibia plateau fractures than open reduction followed by internal plate fixation.

Arthroscope;Tibia plateau fracture;Invasive locking plate fixation;Internal fixation

R683.42

A

1003—6350（2014）10—1441—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0556

2013-09-28)

庾 明。E-mail：420262368@qq.com