新型农村合作医疗农牧民满意度构成要素研究——基于青海省三县的调查

韩 丽，陈书伟

（青海民族大学 公共管理学院，青海 西宁810007）

一、引言

新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合制度”）自2003年7月开始试点以来，已实施十年时间，无论是参合率、筹资水平、保障水平、覆盖面，还是运行机制、绩效评价都已渐趋成熟。与此相应，我国各级政府用于该制度的财政支出不断增加，筹资基金支出由2004年的26．4亿元迅速增加到2010年的1187．8亿元[1]，2011更是激增至1710．2亿元。青海省针对农牧区居住分散等实际，提出“小财政托起医疗大民生”，以占全国0．26%的财政收入，承担了占全国0．79%的医疗支出，其医疗卫生支出在全国的比重远远高于其在全国的收入比重。农牧民作为新农合制度实施的对象和受益人，其对新农合制度是否满意，直接关系到资源配置是否有效、该制度是否具有可持续性及未来制度的走向。因此，从农牧民满意度出发对青海新农合制度运行效果做出评价，将对政策的持续实施和发展具有重要的现实意义。

国内外对新农合制度实施效果的研究更多的是从政策评价的角度，基于农户受益状况及是否满意以及政策走向作为研究着力点。Wagstaf等（2008）[2]认为，新农合制度的实施提高了门诊和住院利用率，降低了支付成本，但由于昂贵设备地使用，并没有降低就医的整体费用；Jinan Liu等（2008）[3]认为，越来越多的农民对新农合制度抱有极大的热情，并且大部分人对该制度满意，具体到个体对新农合的态度，则受到个体特征的影响（Yip and Hsiao，2009）[4]。在对新农合满意调查中，一部分学者还发现，不同收入簇别的满意度存在差别（Yu et al．，2010；陈东、赵丽凤，2012）[5，6]。而单就对新农合制度满意度及其影响因素的研究，则主要集中于以下几个方面：刘近安（2009）[7]提出农民的个人特征不同，则对新农合制度的满意度会有差别；而农民对新农合了解的程度也影响着其对新农合制度的评价（王红漫，2010）[8]；也有相当多的学者对新农合本身的制度设计给出分析（杨金侠等，2008；毕红霞、薛兴利，2011；郝英奇、巫翠芳，2012；陈在余，2012；张彩华、张大勇，2013）[9～13]。从已有的文献来看，对新农合制度满意度的研究大多集中于制度评价、设计以及制度利益方的感受等方面，而对影响新农合制度满意的构成要素没有进行很好的分解，也没有对影响新农合制度的评价要素有一个系统全面的分析，基于此，本文利用因子分析和方差分析，探索青海省的新农合制度满意度的构成要素，以填补上述缺憾。

二、研究设计、数据来源及描述性统计结果

（一）研究设计

本文首先通过因子分析，提炼出制度要素和就医环境性要素等两类十个新农合制度满意构成要素；然后，通过单因素方差分析，以民族、年龄、性别、受教育程度、居住分布、收入水平和目前从业状况等7个特征变量作为自变量，将上述制度要素和内容要素作为因变量，以期确定这7个方面的自变量对新农合制度满意构成要素影响上的差异。

在评价指标选取方面，主要设计出十个评价项目（参见表1）；在评价标准的设定方面，采用李克特五级量表评价法，1、2、3、4、5分别代表“很不满意”、“不满意”、“基本满意”、“比较满意”和“满意”，来指代具体量化指标。

表1 青海省新农合农牧民满意度评价表

（二）数据来源及样本选取

本次数据来源于教育部人文社会科学青年基金项目《藏区社会保障的特殊性研究——以青海藏区为例》的调查结果。以农牧区特征分别选取青海海东平安县种植区、青海湟源县农牧混合区和黄南藏族自治州海晏县纯牧区三个调查点，以户为单位，每户调查一人，三个调查点发放问卷分别为220份、240份和240份，共计700份，回收有效问卷641份，问卷有效率91．6%。

样本特征选取方面，就民族而言，藏、回、土、蒙古、撒拉等世居少数民族占总比重的46．7%，汉族占总比重的49．5%，其他民族占3．8%；年龄方面，问卷填写者的年龄分布在18－60岁之间，其中18－30岁、31－40岁、41－50岁和51－60岁年龄段所占样本总比例分别为：18．6%、21．3%、27．5%和32．6%；性别方面，填写问卷性别中，男女占总样本的比例分别为61．3%和38．7%；受教育程度方面，初中及以下最多，所占比例为71．7%，其次为高中或中专，比例为21．8%，高中以上学历比例为6．5%。；居住区域方面，居住纯农业种植区比例为33．4%，农牧混合区比例为27．7%，纯牧区比例为38．9%；收入水平方面，填写问卷时，2011年度收入水平人均年收入在4 000元以下的占38．6%，4 000－6 000元占31．7%，6 000元以上的占29．7%；目前从业状况方面，家庭成员中全都从事农业生产占21．2%，家庭成员中分别有从事农业和牧业生产的占21．7%，家庭成员中全都从事牧业生产的占23．7%，家庭成员中至少有一人在非农牧领域从业六个月以上的占23．9%，其他情况占9．5%。

（三）描述性统计结果

在上表1中，根据满意度均值，可以计算出10个平价项目的总体满意度均值为2．77。其中，排在前三位的依次为：“对新农合的报销比例”、“与城镇医保相比的感受”、“对公共卫生人均补助标准”，介于基本满意与满意之间，这些都是与新农合制度有关的因素；排在后三位的依次为：“对医疗服务态度”、“对医疗服务水平”、“对医疗基础设施”，介于不满意与基本满意之间，这些是与新农合具体保障着力点，也即参加新农合的就医环境有关的因素。

三、因子分析

（一）因子分析模型

基于以上分析，为了更好地表达文章的研究思路，本文首先构建如下因子分析数学模型：

其中，Y1……Y10代表有10个实测变量，X1……Xi代表有i个公共因子；a11……a10i表示第j个实测变量Yj在第i个因子Xi上负荷，这反映了Yj依赖于因子Xi的程度，也反映了Yj在因子Xi上的相对重要性。

（二）因子分析

本文进行因子分析时，主要是运用SPSS19．0统计分析软件，对表1中的10个评价项目进行考察，从中总结概括出青海省新农合农牧民满意度的构成要素。具体分析如下：

首先，通过球形检验判断是否适合进行因子分析。统计结果显示，分析的KMO值为0．851，大于0．7的适合值，表示共同因子较多，很适合进行因子分析；Bartlett球形检验的近似卡方值为1 297．858，df也即自由度为631，sig．值为0．000＜0．05，说明选取的变量具有显著性，各变量适合进行因子分析。

其次，运用主成分法抽取共同因子，结合最大变异法进行正交旋转处理以获得因子包含层面变量。从下表2中可以得出，表1中的十个评价项目的共同度都比较高，负荷因子中，2个共同因素的累积解释变异量即共同度达到67．41%，因子分析的效果比较好。青海省新农合制度农牧民满意度构成要素可概括总结为两类共同因子：第一类共同因子包括1、2、3、4、5、10等6个评价项目；第二类共同因子包括6、7、8、9等4个评价项目。根据这两类因子，可以归纳得出青海省新农合制度农牧民满意度构成要素中的两大类别：一类是新农合制度要素，是围绕着新农合制度本身所应该包含的项目，如新农合制度本身所涵盖的结算方式、报销比例、实施项目、补助标准等，新农合制度引申出来的公共医疗服务提供、与城镇医保比较的制度优势等。这一类制度要素对满意度的方差贡献率为37．47%；另一类是新农合制度涉及具体的着力点要素，即就医环境性因素，它是围绕着农牧民参加新农合的最终实现着力点展开所应该包含的项目，大都是与医疗的具体情况有关，包括医疗服务的水平、态度、药品价格、就业基础设施等。这一类要素对满意度的方差贡献率为29．94%。上述结论说明，制度性要素对满意度的相关程度相比就医环境性要素更高，青海农牧民对新农合的制度满意度较高，而对就医环境性要素的满意度相对较低。

再次，信度分析。从SPSS的信度分析中，删除对医疗服务态度这个评价项目后的量表Cronbach’s α系数计算结果显示，总量表中的Cronbach’sα系数值为0．817，大于0．6这一被认为可信的最低界值，可以被接受。且分项制度性因素和就医环境性因素对总满意度的相关系数分别为0．821和0．709，都大于0．4这一最低可接爱水平，删除任何评价项目后的系数也无显著性提高。因此，量表的内容一致性较高，可靠性较强，所以问卷的统计分析结果总体是可靠和可信的。

四、方差分析

本部分通过特征变量作用于两类要素，对青海新型农村合作医疗农牧民满意度作进一步分析。具体而言，以民族、年龄、性别、受教育程度、居住区域分布、收入水平以及目前从业状况等七个方面的特征统计量作为自变量，将青海省新农合制度农牧民满意度的两类构成因素作为因变量，采用单因素方差分析来确定自变量在满意度这两类要素上的差作用的显著性差异情况。

表2 青海省新型农村合作医疗农牧民满意度因子分析表

其一，就民族这个特征统计量而言，主要分为三个方面：一是汉族，二是藏、蒙古、回、撒拉和土族等青海世居少数民族，三是其他民族。方差分析显示各民族居民对制度性因素的满意度无显著性差异，但对就医环境性因素这个满意度构成要素而言，则有显著性差异，世居少数民族和其他民族无显著性差异，但却显著高于汉族的满意度。这可能与少数民族流动较少，没有经过与外界就医环境进行对比这个原因有关。其二，就年龄而言，随着组别间年龄的增加，则对两个要素的满意度差异呈显著上升状况。即18－30岁农牧民的满意度显著低于其他三组居民，而31－40岁农牧民又显著低于比他们年龄大的其他两组居民，41－50岁年龄组农牧民的满意度显著低于51－60岁组别的农牧民。根据我们的分析，原因可能是年龄越小组别的农牧民，其流动性可能越强，在向外流动过程中，对就医环境、生活状况以及制度诉求可能相较年龄大一些年龄组居民更高。其三，就性别而言，方差分析显示，不同性别间的农牧民在满意度两类构成要素方面的满意度并无显著性差异。其四，就受教育程度而言，主要分了三个组别，即初中及其以下，高中或中专，高中以上学历。由于高中以上学历与高中或中专比较较少，不再对这两组作分别方差分析，而是进行合并成一个组别进行方差分析，即合并成两个组别，分别为初中及其以下和高中及其以上两组。方差分析结果表明，两个组别在制度性因素方面满意度并无显著性差别，而在就医环境性要素方面，初中及其以下学历的农牧民满意度显著高于高中及其以上学历的农牧民。其五，居住区域分布方面，纯农业种植区及农牧混合区两类要素间的满意度并无显著性差异，却显著低于纯牧区农牧民的满意度。同样，我们把这一原因归结于对外界的感知敏感性，即纯农区或农牧混合区对外界的感知敏感性高于纯牧区的外界感知敏感性。其六，随着收入的增长，对两类满意度构成要素具有显著性差异，并且这种差异呈显著性的反比递减状况。最后，就目前从业状况而言，由于从事农牧业和在非农领域从业六个月以上的家庭有效样本太少，所以剔除该取值，方差分析显示：至少有一人在非农领域从业六个月以上的家庭的满意度却显著低于其他从业状况的家庭，从事农业生产的家庭满意显著低于纯粹从事牧业生产活动的家庭。

五、结论与政策建议

（一）研究结论

本文分析结果表明：（1）青海省新型农村合作医疗农牧民满意度构成要素包括两类：一是制度性要素，包括新农合结算方式、报销比例、实施项目、补助标准以及公共医疗服务提供等；二是就医环境性要素，包括医院医疗服务水平、服务态度、基础设施和药品价格等。（2）民族、年龄、受教育程度、居住区域分布、收入水平和目前从业状况在新农合农牧民满意度构成要素上表现出不同的显著性差异，而性别在新农合满意度构成要素则无显著性差异。具体而言，具有流动特征的特征统计变量，其相应的新农合满意度则比较低，原因可能是流动可以引致对外界感知的敏感性。具体而言，年龄较小、对市场经济感知比较敏感的民族、受教育程度较高、纯农区、收入水平较高以及有过外出非农就业经历并且外出务工时间较长的农牧民，对新农合满意度却相对较低。

（二）政策建议

基于以上分析及结论，我们认为，应当着力从以下几个方面提高新农合农牧民满意度：

一是，进一步完善新型农村合作医疗制度，在继续提高人均补助标准的同时，尤其在实施项目上加大对慢性疾病和大病的统筹医保范围，进一步减少因病返贫致贫的可能性。同时在结算方式上进一步优化，采取先挂账式结算方式，以此，更加方便农牧民就医，提高对新农合的满意度。

二是，医院就业服务质量是新农合制度最直接的着力点。根据分析的结果表明，就医环境要素是新农合满意度的软肋所在。在大环境下改善医患关系的同时，加大对医院基础公共设施的建设力度，提高医院医疗服务水平，着力改善医疗服务态度等软环境，在具体环境上，提高新型农村合作医疗农牧民满意度。

三是，重点关注对市场感知比较弱的农牧民群体，并采取针对性政策举措，提高这部分群体的流动性。表面上看，流动性越强的群体，对新农合制度的满意度显著低于流动性较弱的群体。在对这一现象分析时，我们把原因归结为对市场感知敏感性的差异的结果。实际上，这一现象可以通过完善新农合制度和提高就业环境加以改善，并且可以最大限度地减少医患极端事件的发生。从实质上来看，提高农牧民的流动性，强化对市场感知的敏感性，一方面可以提高农牧民对就医环境和新农合制度等满意度要素的判断力，另一方面可以倒逼进一步完善新农合制度，尤其是改善农牧民的就医环境，从根本上提高对新型农村合作医疗制度的满意度。

[1][6]陈东，赵丽凤．新型农村合作医疗的农户满意度调查与检验[J]．农业技术经济，2012，（10）：104－111，104－111．

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[4]Yip，W．，Hsiao，W．C．“Non－evidence－based policy：How effective is Chian’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment”[J]．Social Science ＆ Medicine，2009，68（2）：201－209．

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