数字化医院临床路径信息系统的研究与实现

曹茂诚，张文武，何及夫，牛启润

1.深圳市宝安人民医院　计算机管理办公室，广东　深圳　518101；2.中山大学孙逸仙纪念医院　信息科，广东　广州　510120

数字化医院临床路径信息系统的研究与实现

曹茂诚1，张文武1，何及夫1，牛启润2

1.深圳市宝安人民医院计算机管理办公室，广东深圳518101；2.中山大学孙逸仙纪念医院信息科，广东广州510120

[摘要]目的实现临床路径的信息化，解决传统纸媒介的临床路径管理模式存在的诸多弊端。方法基于现代软件工程理念，采用Cache、CSP、Extjs等技术，建立以患者诊疗计划为主线，具有循证功能并支持HL7标准的临床路径管理系统。结果该系统的应用实现了临床路径的信息化管理，使病人平均住院时间和手术等待时间得到了明显改善，例均住院总费用和例均药品费用绝大部分下降或持平。结论规范了医疗行为，降低了医疗成本，提高了医疗质量。

[关键词]临床路径；循证医学；电子病历；医院信息系统

随着国家医药卫生体制改革地不断深入，如何优化服务流程、规范诊疗行为、控制医疗成本、降低医疗费用，避免“过度医疗”，已成为政府、各医疗机构共同研究的内容。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。目前，临床路径试点工作正在我国各级医院深度和广度上推广实施，由于大部分试点医院的信息化建设特别是临床路径信息系统建设严重滞后，临床路径实施仍然停留在纸质化管理阶段，临床路径管理试点工作的信息化程度已成为影响试点工作如期顺利开展的一个重要因素。传统纸媒介的临床路径管理模式存在诸多弊端[1]，已不能满足当前医疗信息化的发展要求，临床路径的电子化已成为当前医疗卫生信息化建设过程中亟须解决的重要问题。

我国的临床路径信息化正处于起步阶段[2-3]，四川省德阳市人民医院，信息科参加临床路径培训班后，将临床路径的各项表单信息电子化、标准化。试点科室临床医嘱的电子化减轻了临床医生的工作负担。上海市第六人民医院认为临床路径与电子病历集成，形成完整的病人诊疗过程电子记录，是医院临床信息系统的重要方向[4]。浙江省绿城医院信息中心为配合临床路径的开展，与浙江某公司合作开发了“基于流程的三维模式”，即时间（住院天数）为纵轴，每天的事件（医嘱、护理计划、变异处理、支付费用、指标评估表、病人评估等）为二维平面，整合了电子病历系统的功能。

1　项目简介

深圳市宝安人民医院始建于1984年，是一家集医疗、预防、保健、康复、科研、教学于一体的大型三级甲等综合医院。2010年宝安区科技局下拨专项资金用于我院信息化建设。2011年7月通过单一来源方式选定东华软件公司实施我院信息系统改造工程。2013年，宝安区委区政府印发《关于加快卫生事业科学发展的实施意见》，宝安区委区政府《关于加快卫生事业科学发发展的实施意见“1+4”文件》指示宝安区人民医院在信息化建设方面先行先试，重点开展无线医疗、移动医疗等信息化项目建设，力争1年内将区人民医院打造成全市一流的数字化医院，带动全区医疗卫生信息化整体水平提升。截至目前，我院已建设医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、影像归档与通信系统（PACS）以及合理用药、临床路径信息系统等，已成为深圳市首家实现病区全覆盖无线查房功能的医疗机构。从目前情况来看，我院在信息化建设方面已经有了一个好的开端，不论是硬件和软件投入，还是资金的配备和使用方面，都已经初具规模，但在加速医院信息化建设的过程中还存在很多问题[5-6]。

2011年10月，医院成立了临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，主管院长任副组长，各专业科室部分负责人任成员。在心血管内科、泌尿外科、妇科试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科主任担任组长，信息化建设医生组、护理组高级用户，临床药学人员和相关科室负责人任成员，标志着我院临床路径信息化工作进入全面启动阶段。

2　临床路径系统设计

2.1临床路径关系图

临床路径管理系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统、是以电子病历为核心的医院信息平台的组成部分[7],贯穿于整个医疗过程，由医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序地完成。临床路径管理系统是以质量控制和费用控制为核心，在临床系统、计费系统、电子病历系统、护理系统、医技系统、数据挖掘系统基础上构建的业务解决方案。临床路径关系图，见图1。

2.2系统流程图

患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。在路径执行过程中，定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，适时地进行调整、及时进行路径变更。对于出现特殊状况不再适宜采用临床路径时，退出临床路径，个案处理。待患者出院后，临床路径管理者要对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。系统流程图，见图2。

图1　临床路径关系图

图2　系统流程图

2.3系统功能结构

系统以路径管理功能为主体，基于单病种以标准路径为引擎，并结合临床知识库[8]，进而实现路径执行、变异分析、统计评估的管理功能；临床知识库予以辅助药品知识库、医保用药目录库，合理用药及抗生素权限管理。以医嘱为主线，将临床知识库信息贯穿整个医疗过程，通过医护助手全程对医护人员的操作进行明确、细致地规定。主要包括临床路径制定、临床路径执行、临床路径管理及统计分析等3大功能，系统功能结构图，见图3。

图3　系统功能结构图

3　系统演示

3.1临床路径维护

（1）按专业、病种定义临床路径，对照临床路径表单的内容，实现临床路径的阶段、步骤、项目等信息的维护。维护临床路径知识库（准入标准、治疗方案、变异及原因分析），根据数据格式要求准备临床路径表单数据，实现临床路径的阶段、步骤、项目等信息的导入。

（2）维护临床路径诊疗项目与HIS或电子病历数据项目的关联，判断诊疗项目执行情况；可根据不同分析维度，维护临床路径实施中常见的变异类型、变异原因和出径原因字典。

（3）对于各临床路径实施过程中需要重点关注的一些关键点，如手术、重点医嘱等，可按维护监控规则，检查入径患者是否在指定时间完成指定项目。

如分支型临床路径维护演示，见图4。

3.2临床操作

（1）符合入径要求的患者，按照临床路径治疗方式进行治疗，医生需做入径操作；在临床治疗过程中，如遇特殊情况，需要退出临床路径治疗方式，医生需进行出径操作，并填写出径原因。

（2）路径表单以日期或阶段（如入院评估、术前检查与准备、手术、术后恢复、出院）为横轴，以诊疗项目为纵轴开展每日的诊疗工作。

（3）临床医生可对入径患者按照临床路径表单项目开立医嘱，实现医嘱的准确、快速、直观、方便录入，并且同步进行项目实施记录。

（4）非医嘱项目根据实际诊疗过程，对表单治疗项目进行执行操作，生成临床路径项目实施记录，并与HIS的电子病历系统衔接，自动生成部分项目实施结果。

3.3查询与统计

3.3.1入径明细及患者查询

按入径、出径、入院、出院时间查询患者出入径明细，并可以查询整个实施路径的项目实施情况、变异情况、医嘱执行情况等。统计在院患者的出入径情况，直观反映在院患者出入径情况；统计一段时间内各科室出院患者的出入径情况（例数、比率），直接反应路径各项目完成情况、变异情况、时限监控及用药监控等信息。

3.3.2病情变异分析

对出入径患者的出径原因、变异原因进行统计分析，为临床路径的改进和调整提供数据依据。

3.3.3临床路径监控

对出入径患者的项目执行情况和医嘱执行情况进行监控，加强对临床路径的管理。监控患者各项目完成情况、变异情况、完成时限及用药等信息。

3.3.4病种统计与报表

统计一段时间内各病种出院患者人数、入径率、变异率、出径率，统计入径和未入径患者的住院日、费用、药费比的差异。

4　应用效果

截止到2013年4月10日，我院临床路径信息化管理由上线初期的3个科室7个病种增至16个科室103个病种；例数由去年的100例上升到2454例，入径率和入径完成率均大幅提升，共涉及1962个诊断名称。从开展的效果来看，

图4　分支型临床路径-不稳定性心绞痛

病人平均住院日和手术等待时间都取得了明显改善，90%的试点病种平均住院日呈下降趋势，如精索静脉曲张的平均住院日由21.34天降至18.00天，降幅达15.66%；阵发性室上性心动过速术前住院日下降了0.14～0.38天。与此同时，实施临床路径信息化管理的病历次均住院总费用和次均药品费用绝大部分下降或持平。

5　结束语

临床路径信息化管理已成为一种医院质量管理的有效工具和疾病诊疗及评估标准。主要具有如下目的和意义。

（1）操作流程标准化、诊疗标准化，便于确定疾病的标准住院天数和检查项目。

（2）缩短患者住院天数，降低医疗成本，兼顾效益与效率。

（3）规范医务人员诊疗行为，提高医疗质量、减少医疗纠纷。

（4）实时的路径过程跟踪，便于整体管理。

（5）提高服务质量和患者满意度，并能提高医院的社会效益和经济效益。

[参考文献]

[1] 王毅．临床路径系统的设计与实现[D]．广东:中山大学,2011．

[2] 董军,李军,周亚春,等．临床路径信息系统设计与运用[J]．中国卫生质量管理,2007,14(2):67-70．

[3] 刘永．临床路径信息系统设计[J]．中国医疗设备,2009,24(7): 67-69．

[4] 白雪,陈敏．标准化通用临床路径信息系统分析与设计[J]．中国医院管理, 2010,30(11):21-23．

[5] 宝安区卫生局,2013深圳市宝安区卫生事业“十二五”发展规划[S]．

[6] 卫生部医院管理研究所,2006深圳市宝安区区域卫生信息建设前期研究可行性研究报告和项目规划书(内部)[S]．

[7] 肖强,王蜀燕．基于电子病历的临床路径系统设计与实现[J]．中国数字医学, 2011,6(11):38-40．

[8] 梁力中,吴进军．基于临床信息系统及知识管理的临床路径信息系统研究与开发[J]．中国医院管理,2010,10(8):141-144．

本文作者：曹茂诚，硕士研究生，高级工程师。

作者邮箱：caomaocheng@126.com

[中图分类号]R197.323

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.04.016

[文章编号]1674-1633(2014)04-0051-03

收稿日期：2013-04-22修回日期：2013-05-15

基金项目：深圳市宝安区科技局课题(2010191) 资助项目。

Research and Implementation of Clinical Pathway Information System for Digital Hospitals

CAO Mao-cheng1, ZHANG Wen- wu1, HE Ji-fu1, NIU Qi-run2
1.Computer Management Office, The People's Hospital of Baoan, Baoan Shenzhen 518101, China; 2.Department of Information, Sun Yat-sen Memorial Hospital, SunYat-sen University, Guangzhou Guangdong 510120, China

Abstract：ObjectiveTo implement the informatization of clinical pathway to solve various problems exsit in traditional clinical pathway which regards paper as its medium.MethodsBased on the the theory of modern software engineering, advanced technologies including Cache, CSP and Extjs are adopted to establish the clinical pathway management system with evidence-basedfunction which supports HL7 standard and regards diagnosis and treatment plan of patients as itsprincipal line.ResultsThe informatization management of clinical pathway is achieved by applying the system, which has reduced the average hospital stays and operation waiting time for patients. The average hospitalization costs and medicine costs of patients are mostly decreased or flatted.ConclusionMedical behaviors have been standardized by applying the system, which has decreased the medical costs and optimized the medical quality.

Key words：clinical pathway; evidence-based medicine; electronic medical record; hospital information system