哺乳期急性乳腺炎患者乳汁细菌培养及药敏分析

甘 霖 王 婷 闵 捷 王亚冬 王永悦 吕 钢

（重庆市中医院，重庆 400021）

哺乳期急性乳腺炎患者乳汁细菌培养及药敏分析

甘 霖 王 婷 闵 捷 王亚冬 王永悦 吕 钢△

（重庆市中医院，重庆 400021）

目的 分析哺乳期乳痈患者的病原菌感染特点及耐药、敏感情况，为临床用药提供有效的参考价值。方法 收集289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁行细菌培养及药敏试验。结果 乳汁分离出致病菌阳性147例，即细菌的感染阳性率为50.86％，主要病原菌为葡萄球菌（占85.0％），57株表皮葡萄球菌（38.8％），金黄色葡萄球菌52株（35.4％）；药敏结果显示葡萄球菌株对利福平、夫西地酸、喹奴普汀/达福普汀、左氧氟沙星和替考拉宁较为敏感，对万古霉素、呋喃妥因、米诺环素100％敏感。结论 乳痈治疗选择应用抗生素应严格遵照药敏结果，经验用药可选择头孢一代如头孢唑林，其在葡萄球菌株中的药物敏感率较高，对于哺乳期乳腺炎耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的重症感染者可选用万古霉素或呋喃妥因。

乳腺炎 乳汁 细菌培养 药敏分析

急性乳腺炎属中医学“乳痈”范畴，通常是由热毒入侵乳房引起的一种急性化脓性疾病，好发于产后哺乳期妇女，是哺乳期妇女最常见的急性炎症疾病之一。该病起病较急，局部乳房胀痛明显，伴有或不伴有局部红肿，全身炎症反应明显时常伴有发热、乏力等症状，容易发生传囊。多因排乳不畅、乳汁淤积、乳头破损或皲裂引起，细菌由乳头局部经乳管逆行侵入腺小叶内引起感染。积乳成为最佳的“细菌培养基”［1］，严重者甚至形成局部脓肿，需外科切开引流定期换药及有效抗菌药物治疗。因此，及时明确该病的致病菌，为及时有效治疗急性乳腺炎，给临床提供合理使用抗菌药物的依据至关重要。笔者总结了289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁的病原菌的分布及药敏性状况。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 所选经我院乳腺甲状腺科中医诊断为乳痈，辨证为气滞热壅证，西医诊断为单侧哺乳期急性乳腺炎行治疗的住院患者（排除资料收集不全者，如自动出院等），共计289例为研究对象。

1.2 临床资料 选取2012年1月至2013年12月我院乳腺甲状腺科哺乳期急性乳腺炎患者289例，年龄21～42岁；发病时间产后1个月内113例，产后1～2月97例，产后2～3月67例，产后3个月以上12例；乳房疼痛时间24h内128例，24～48h 73例，48～72h 63例，72h以上25例；临床不能触及明确增厚及肿物为118例，能触及明确增厚及肿物为171例（肿物＜1cm 33例，肿物1～2cm 39例，肿物2～4cm 65例，肿物4～6cm 23例，肿物＞6cm 11例）；局部无红、肿66例，局部红、肿223例；最高体温＜37.3℃：88例，37.4～38.5℃108例，＞38.5℃93例；区域淋巴结肿大76例，无淋巴结肿大213例。

1.3 研究方法 （1）乳汁采集。乳汁细菌培养对289例患者收集乳汁前，先清洗乳头，按由近及远端按摩患侧乳腺，进而碘伏消毒乳头及周围乳腺组织并脱碘，再由远及近推压乳腺根部及发红或肿胀区域，弃去前段乳汁，留取中段乳汁行细菌培养及药敏检测。（2）菌种鉴定。使用法国VITEK-ⅡCompact全自动微生物鉴定仪。BACT/ALERT 3D全自动血培养仪。所用药敏纸片及药敏培养基（水解酪蛋白琼脂）均为仪器配套产品。严格按照《全国临床检验操作规程》根据说明书进行操作，获取致病菌株。抗生素敏感试验如下。（3）质控菌株。金黄色葡萄球菌ATCC 25923，金黄色葡萄球菌BAA-977，大肠埃希菌25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853。材料整理：由科室临床流行病调查医师将患者住院病历进行整理，细菌培养及药敏结果全部记录在案，便于之后的资料统计与分析。

1.4 疗效标准 10种抗生素药敏试验采用机器法即用AST-GP61、AST-GN13药敏卡进行上机操作测定MIC，专家系统给出结果。结果判读参照2010年版美国临床试验室标准化委员会（NCLSI）出版的指南。

1.5 统计学处理 采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.3软件进行数据分析。

2 结果

2.1 289例哺乳期急性乳腺炎患者乳汁致病菌分离情况 289例患者乳汁分离出致病菌阳性147例，阳性率为50.86％。哺乳期急性乳腺炎乳汁培养出的致病菌种类较多，主要致病菌为葡萄球菌属，检出125株葡萄球菌（85.03％），其中57株表皮葡萄球菌（38.78％），检出金黄色葡萄球菌52株（35.37％），溶血葡萄球菌5株，产色葡萄球菌5株，路邓葡萄球菌3株，中间葡萄球菌1株，人葡萄球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，木糖葡萄糖球菌1株。无乳链球菌2株，屎肠球菌2株，铜绿假单胞菌2株，粘质沙雷菌2株，大肠埃希菌1株，化脓性链球菌1株。另外，本次研究结果显示：12例患者还存在2种及以上细菌混合感染，其中表皮葡萄球菌合并粪肠球菌感染者3例，表皮葡萄球菌全并屎肠球菌感染者2例，表皮葡萄球菌合并产色葡萄球菌感染者2例，表皮葡萄球菌合并金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、产气肠杆菌、肺炎克雷伯肺炎亚种各1例。1例患者为3种细菌同时被检出为金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌和鲍氏不动杆菌。

2.2 金黄色葡萄球菌的药敏性分析 见表1。结果示金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和苯唑西林有较强的耐药性，耐药率分别为90.38％、69.23％和51.92％，耐苯唑西林27株，即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）达51.92％。对利福平、夫西地酸、喹奴普汀/达福普汀、左氧氟沙星和替考拉宁较为敏感，敏感率率分别为98.07％、96.15％、92.31％和90.38％，对万古霉素、呋喃妥因、米诺环素100％敏感。

表1 金黄色葡萄球菌的药敏性情况n（％）

2.3 表皮葡萄球菌的药敏性分析 见表2。结果示表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素、苯唑西林和诺氟沙星有较强的耐药性，耐药率分别为94.74％、85.96％、85.96％和50.88％、40.35％；耐苯唑西林49株。对利福平、喹奴普汀/达福普汀较为敏感，敏感率率分别为96.49％、94.74％，与金黄色葡萄球菌药敏类似，对万古霉素、呋喃妥因、米诺环素100％敏感。

表2 表皮葡萄球菌的药敏性情况n（％）

2.4 金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌以外的39株细菌药敏及耐药性分析 19株葡萄球菌仅有1株木糖葡萄糖球菌对青霉素敏感，其余均对其耐药；MRSA达84.2％。12例存在2种及以上细菌混合感染者，均对青霉素耐药；MRSA达58.3％。

3 讨论

乳痈按病情发展中医可分为3期：郁滞期、成脓期和溃后期，临床均有不同程度的炎症反应，伴有或不伴有细菌感染；由各种致病因素引起乳汁郁积，乳络阻塞，气血郁滞，化热酿毒以致肉腐成脓［2］。近年来，大量的研究证实，中医在治疗哺乳期乳腺炎中具有显著的优势［3］，因此，乳痈也成为中医治疗的优势病种之一。检索国内近5年培养阳性率，在45～67.5％之间［4-6］。本研究结果与既往急性乳腺炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌的结论有所出入，表皮葡萄球菌是人体正常菌群之一，其毒性很弱，哺乳期人体抵抗力降低，是引起其感染的重要原因；另一个原因即是，哺乳期急性乳腺炎初期，使用广谱抗生素或联合使用抗菌药治疗感染过程中，原有的致病菌被抑制，但耐药菌株大量繁殖。提示随着经济、公共卫生条件的改变，条件致病菌，如耐药表皮葡萄球菌引起的哺乳期乳腺感染逐渐增多。

哺乳期女性是一个特殊生理周期的人群，不仅机体抵抗力低下，且现有的所有抗菌药物几乎都能够通过血浆-乳汁屏障进入乳汁，因此，在哺乳期乳腺炎时抗生素的使用必须充分考虑到其对哺乳儿的影响。外科学（第6版）指出：急性乳腺炎呈蜂窝织炎改变而未形成脓肿之前，应用抗生素可以获得良好的疗效，因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，应用青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林，对上述药物过敏者考虑使用头孢菌素和红霉素较为安全［2］。

本研究检出125株葡萄球菌中，52株金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和苯唑西林有较强的耐药性。虽然上述这3种抗菌药物对哺乳期妇女较为安全，但是根据药敏实验结果，不应作为抗菌的经验用药。因此，加强耐药菌感染的治疗是乳痈治疗中亟待解决的问题，我国中医中药治疗本病已有几千年的历史，不少中药具有抗菌活性，而且具有副作用小、很少发生耐药现象等优点，如董燕等的实验结果表明，黄连、黄芩、黄柏、夏枯草、连翘、牡丹皮、虎杖、贯众和红藤这9种单药水煎剂对MRSA有不同程度的抑制作用，其中黄连、黄芩、夏枯草和连翘的抑制性较强［7］；Wang等研究发现，中药单体黄连素可干扰表皮葡萄球菌黏附及其生物被膜形成，显示黄连素除了用于痢疾杆菌感染治疗外还可能是治疗表皮葡萄球菌感染的潜在药物［8］。虽然我们未进行中药抗菌的体内试验研究，但在临床实践中亦发现，中药用于乳痈治疗的安全性和疗效较好。由此可见，中药可作为抗菌剂或药物增效剂用于哺乳期急性乳腺炎细菌感染的治疗。

此外，本研究证实，MRSA即耐甲氧西林/甲氧西林金黄色葡萄球菌达51.9％，略低于其他国家的MRSA耐药率［9］；由于MRSA菌株具有广谱耐药性，因此，临床抗菌药物的选择具有很大限制性。葡萄球菌株对利福平、夫西地酸、喹奴普汀/达福普汀、左氧氟沙星和替考拉宁较为敏感，对万古霉素、呋喃妥因、米诺环素100％敏感。但利福平、左旋氧氟沙星、喹奴普汀/达福普汀、米诺环素为哺乳期妇女禁用药。呋喃妥因可进入乳汁诱发乳儿溶血性贫血，万古霉素代谢产物可以通过乳汁排泄，替考拉宁尚无资料证实本药由乳汁排出或进入胎盘，夫西地酸经吸收后能透过胎盘屏障并能泌入乳汁，因此，使用上述药品应停止哺乳［10］。

在临床治疗哺乳期急性乳腺炎的过程中，因为细菌感染率高，建议常规行乳汁细菌培养及药物敏感试验，抗生素的使用必须严格遵照药物敏感试验结果，即可避免因抗菌药物滥用而引起的MRSA院内感染暴发流行，又安全有效；在药物敏感试验未出结果或条件受限无法及时进行时，经验用药可选择头孢一代如头孢唑林。头孢唑林在葡萄球菌株中的药物敏感率较高，分别是86.5％（金黄色葡萄球菌）和77.2％（表皮葡萄球菌），且该药物乳汁中含量低，24h内可排出给药量的80％～90％［10］，对母乳喂养影响极小；对于哺乳期乳腺炎MRSA引起的重症感染或全身炎症反应综合征（SIRS）可选用万古霉素或呋喃妥因［11］，同时应暂停母乳喂养。此外，在治疗该病过程中，亦可单独或联合使用清热解毒、消痈排脓类中药，充分发挥中医中药的抗菌、消炎作用。

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R655.8

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1004-745X（2014）10-1912-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.064

2014-06-26）

△通信作者