对1例肠梗阻伴十二指肠穿孔患者营养支持的药学服务

雷婷，万圣云，刘丽萍，汪泳，于刚

安徽医科大学第二附属医院药学部，合肥 230001

对1例肠梗阻伴十二指肠穿孔患者营养支持的药学服务

雷婷，万圣云，刘丽萍，汪泳，于刚

安徽医科大学第二附属医院药学部，合肥 230001

1例37岁青年男性患者，因肠梗阻入院，术后第三天患者伴发十二指肠穿孔，积极为患者行内镜下鼻肠管置入术，并通过鼻肠管鼻饲糖水逐步开展肠内营养支持，于置管第5日顺利过渡至全肠内营养支持。患者病情稳定于术后第13日顺利出院。

临床药师；肠梗阻伴十二指肠穿孔；营养支持；药学服务

腹部手术常见的并发症之一即为粘连性肠梗阻，术后腹腔粘连高达80%以上，而术后粘连性肠梗阻者约为患者总数的5%[1]。大量研究表明，对于单纯性、粘连性以及不全性肠梗阻，可选取内科保守治疗，缓解率达80%以上[2]。内科保守治疗肠梗阻的方法主要以胃肠减压、营养支持、预防感染等为基础。作者通过对1例肠梗阻伴十二指肠穿孔患者的药学服务，探讨临床药师如何以营养药物合理应用、药学监护和用药教育等为切入点，更好地服务临床，促进合理用药。

1 病例资料

患者，男性，37岁，身高170 cm，体重55 kg。主诉“腹痛腹胀伴恶心呕吐三天”于2013年10月29日入院。

现病史患者于三天前无明显诱因下出现腹痛腹胀，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴有肛门口停止排气排便，有恶心呕吐数次，呕吐物为胃容物，就诊于当地医院，诊断为“肠梗阻”。

既往史2011年肠穿孔于外院行手术治疗。

体格检查体温：36.8℃，脉搏：99次/分，呼吸：21次/分，血压：96/65 mmHg。

辅助检查腹部CT：右腹部肠管结构紊乱伴肠腔扩张明显；肠梗阻。

医院诊断肠梗阻；十二指肠穿孔。

治疗经过病情未见好转，腹痛腹胀加剧，于保守治疗5天后急诊，行“腹部探查术+肠粘连松解+血肿壁活检术”，术后第3天患者血肿壁内腹腔引流管流出约50 mL淡绿色液体，不排除含有胆汁可能，予以亚甲蓝胃管注入，腹腔引流管蓝染，考虑十二指肠穿孔可能，为保证患者尽早开展肠内营养支持，临床医师与临床药师共同讨论后，认为避开穿孔部位行鼻肠管置入是可行的，于术后第4天在内镜下行鼻肠管置入术。并通过鼻肠管鼻饲糖水逐步开展肠内营养支持，于置管第5日顺利过渡至全肠内营养支持。患者病情稳定，于术后第13日顺利出院。

2 患者入院营养风险筛查

针对患者入院时的具体情况，临床药师采用欧洲营养风险筛查工具“NRS 2002”对患者进行营养风险筛查，其情况见表1。

根据表1患者基本情况，该患者已存在营养风险，应积极进行临床营养支持。

表1 患者营养风险筛查情况

3 营养药物治疗过程中的用药方案分析、用药建议及药学监护

3.1 营养药物治疗过程中的用药方案分析

3.1.1 术前营养药物治疗过程中的用药方案分析患者肠梗阻发病后于外院治疗3天，未曾行支持治疗，入我院后营养方案采用了脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL），同时加入了10%葡萄糖250 mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液（20%，100 mL）。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一种商品化肠外营养制剂，其主要成分为葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸以及少量的钠、钾、钙、磷、氯等电解质。其渗透压约为750 mOsm·L-1，根据《临床技术操作规范·肠外肠内营养学分册》指出：周围静脉途径输注全合一营养液渗透压不大于900 mOsm·L-1[3]。由于患者入院时未行中心静脉置管，暂时采用了这种相对低渗透压（计算得出该营养液渗透压为803 mOsm· L-1）的营养液行短期的营养支持；术前静息状态下该患者能量需求为25～30 kcal·kg-1·d-1，上述方案共提供能量1000 kcal，能量供给低于患者能量（1400 kcal）需求。另外该肠外营养制剂中不含有维生素、微量元素等营养素，应常规添加，否则不能满足患者在禁食状态下对此类营养素的需求。

3.1.2 术后营养药物治疗过程中的用药方案分析患者保守治疗5天，腹痛症状加剧，急诊行手术治疗，中心静脉输注。史松等[4]研究表明：营养支持应该遵循早期、低热、低氮和低脂的原则，补充以葡萄糖和脂肪乳为主的营养素，配以维生素、微量元素及适当的免疫营养支持等。围手术允许相对低热卡的推荐量为15～20 kcal·kg-1·d-1[7]，根据患者体重计算，约需要1100 kcal，上述营养方案能量供给约为1000 kcal，基本可满足患者能量需求。

患者术后伴发十二脂肠穿孔，每日腹腔引流量达200 mL，临床医师评估患者病情后，认为可通过鼻肠置管早期开展肠内营养支持（enteral nnutrition，EN）。EN能够改善病人肠道免疫功能，减轻炎症反应，避免或减轻肠道轴膜萎缩，保证肠道轴膜屏障的完整性，预防肠道菌群移位[5]。此外，EN还可促进肠道蠕动，并刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护肠道的免疫和化学屏障功能[6]。2008 CSP EN[7]指出“术后应尽早开始摄入肠内营养。对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是胃肠道手术患者”。基于肠内营养相对于肠外营养的优势，患者在术后第4日积极行鼻肠置管，于置管后第2日，开始试行鼻饲5%葡萄糖注射液，观察患者的耐受性，其后患者主诉无不适，于是开始少量肠内营养制剂（初始剂量250 mL）泵入，速度为20 mL·h-1，选用的制剂是肠内营养乳剂（TP）（能量密度为1 kcal·mL-1），其特点为整蛋白制剂，富含矿物质和维生素，不含膳食纤维。在少量肠内营养制剂泵入后患者未有不适，于置管后第3日肠内营养加量至500mL，泵入速度调整为30mL·h-1，患者主诉有轻度腹胀，适当减慢泵入速度为25 mL·h-1，患者腹胀症状减轻，置管后第5日肠内营养加量至1000 mL，泵入速度45 mL·h-1，患者耐受性良好，停用肠外营养支持，并于置管后第6日加量至1500 mL，泵入速度60 mL·h-1，患者顺利地完成了由全肠外营养到肠外联合肠内、再到全肠内营养支持过程的过渡。

3.2 营养药物治疗过程中的用药建议

在患者术前的PN支持方案中，临床药师还特别建议加入丙胺酰谷氨酰胺（Gln）。Gln是肠细胞分裂增殖的主要能量代谢底物，尤其在禁食状态下，肠黏膜细胞无法直接获取谷氨酰胺，主要从血液中摄取机体储存的谷氨酰胺，消耗机体大量氮源。谷氨酰胺能促进肠梗阻患者肠黏膜再生，提高肠黏膜的有效营养吸收面积和维持肠黏膜的屏障功能，加快术后愈合和防止并发症的发生[8]。在《临床诊疗指南2008版·肠外肠内营养分册》中也明确提到围手术期需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺。

在患者术后的肠外营养支持方案中，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液本身不含维生素、微量元素，且钾、钠、钙等电解质的含量较低，临床药师根据患者的实验室检测报告，建议在原制剂成分的基础上加入适量的钾、钠等电解质，并补充水溶性和脂溶性维生素、微量元素，以满足禁食状态下患者对此类营养素的生理需求。

患者通过鼻肠置管开始管饲肠内营养时，临床药师推荐采用输注泵以10～20 mL·h-1开始，在患者耐受后逐渐加速，可在5～7天达到目标摄入量[7]。该患者由开始时的250 mL（250 kcal）逐渐加量，循序渐进过渡至1500 mL（1500 kcal），在过渡过程中患者出现了腹胀，临床药师又提醒适当调慢滴速，腹胀症状得以缓解。

3.3 术前营养药物治疗过程中的药学监护

3.3.1 营养药物治疗过程中相关实验室指标监测无论是肠内营养还是肠外营养都可能发生明显的并发症。比如胆汁淤积、低糖血症、高糖血症、代谢性酸中毒、高甘油三酯血症和胃肠道并发症等。因此，临床药师在患者整个用药期间密切注意相关指标的监测，特别是在EN支持的过程中，对患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受表现进行密切监测，同时每日密切观察肠内营养过程中患者的胃液、大便性状及腹腔引流管的引流量。

患者在整个EN实施过程较为顺利，出院时已经安全拔出引流管，临床药师确认患者在EN实施过程中的耐受性，保证了EN支持的安全性。其中部分监测指标如体温、白蛋白、谷丙转氨酶、肌酐，见图1、2、3。

图2 白蛋白，谷丙转氨酶监测曲线图

图3 肌酐监测曲线图

3.3.2 营养药物治疗过程中的用药教育临床药师在药学查房时特别提醒医护人员及患者，滴注时间持续10 h以上尤要关注，因为人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6 mg·kg-1·min-1，超量后易引起高血糖[9]。另外，营养液的渗透压相对较高，外周输注过程中最常见的并发症之一就是静脉炎（3%～31%）[10]。因此告知护士在外周输注时应注意每日更换输注部位，并告知患者若输注过程中有输注部位的肿痛，请及时告知医师；同时，在实行肠内营养支持过程中建议对营养液进行加温，适当抬高患者体位，以增加患者耐受性；告知患者出院后仍以肠内营养制剂为主，待复查后根据病情再逐步过渡至普通饮食。

4 小结

临床营养药物的合理应用直接关系到患者的康复和预后。作为临床治疗团队中的一员，临床药师参与了该患者的整个营养支持治疗过程：协助医生完善药物营养支持方案，选择适宜的肠内外营养制剂，审核肠外营养处方，避免配伍禁忌，保证了患者用药安全；监护患者肠内外营养制剂使用情况并教育患者肠外肠内营养液的使用注意事项，减少不良反应的发生；定期监测患者营养相关生化指标，及时了解患者营养状况，确保临床营养药物得到安全、有效的利用。

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[7] 中华医学会.临床诊疗指南·肠外肠内营养分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：12，51.

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[9] 吴国豪.实用营养学[M].上海：复旦大学出版社，2006：84-5.

[10] 蔡威译.临床营养基础[M].上海：上海交通大学出版社，2013：333.

Pharmacy Services by Clinical Pharmacists in Nutritional Support for a Patient with Obstruction and Duodenal Perforation

LEI Ting,WAN Sheng-yun,LIU Li-ping,WANG Yong,YU Gang
Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230061,China

One case of 37-year-old young male patient,admitted to hospital due to intestinal obstruction,duodenal perforation occurred after operation,reached stable condition and was discharged along with the pharmacy services by clinical pharmacists.

Clinical pharmacist;Obstruction and duodenal perforation;Nutrition support;Pharmacy services

R977.9

A

1673-7806（2014）03-280-03

雷婷，女，硕士，主管药师 E-mail:ningmylt@163.com

2013-12-20

2014-02-12