皮肤软组织扩张与自体肋软骨移植外耳再造术的护理对策

李庆荣　乔玉宁　王可琼

[摘要]目的：总结皮肤软组织扩张与自体肋软骨移植法外耳再造相关护理的经验及效果。方法：2008年1月至2012年1月共收治耳廓缺损患者20例，其中先天性小耳畸形18例，外伤性耳廓缺损2例；手术方法：Ⅰ期耳后乳突区置入皮肤软组织扩张器，Ⅱ期利用扩张的耳后皮瓣及筋膜瓣覆盖自体肋软骨耳支架加皮片移植，形成再造耳，Ⅲ期行耳屏、耳甲腔等整形术。相应的护理对策措施主要有：围手术期的护理、心理护理、引流管的护理。结果：随访6个月～4年，均完成三期耳再造术，再造耳位置正常，形态良好，三维结构清晰，医患双方满意；未发生扩张器外露、感染、扩张器埋置术后血肿、软骨支架外露等并发症。结论：加强围手术期的护理和健康指导，可以减少并发症，是获得皮肤软组织扩张与自体肋软骨移植法外耳再造法手术成功的关键。

[关键词]护理；耳再造；耳软骨支架；组织扩张

[中图分类号]R471 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0070-03

外耳是头面部重要的器官之一，因其具有耳轮、对耳轮、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等复杂的三维立体结构，故耳再造术是面部整形外科最富挑战性的手术之一。先天性小耳畸形是由于胚胎时期第一、二鳃弓及其第一鳃沟的发育异常引起的外、中耳畸形，许多患者还同时伴有同侧下颌骨和面部软组织的发育不良。先天性小耳畸形是继唇、腭裂之后最常见的面部畸形，也是导致面部不对称的最常见的先天性畸形[1]。因先天性小耳畸形或外伤导致的耳廓缺损，不但影响患者容貌美观，而且给患者及其家属带来沉重的心理负担[2]，患者迫切要求通过整形手术再造正常耳廓。耳后皮肤软组织扩张结合自体肋软骨耳支架行外耳再造是目前国内外耳再造的首选术式，外耳再造术一般分三期进行，手术技术要求高，术中、术后的良好护理是术后顺利恢复、疗效满意的必要条件。我科自2008年1月～2012年1月施行耳再造术20例，现将护理对策报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组20例，其中男性13例，女性7例。年龄6～33岁。先天性小耳畸形18例，左侧5例，右侧12例，双侧1例。按照小耳畸形的分类标准[3]，18例均为Ⅲ度。外伤后耳廓缺损2例，1例全耳廓缺损，1例耳廓缺损仅存耳垂。20例患者耳后乳突区皮肤色泽、质地均正常。

1.2手术方法

1.2.1Ⅰ期手术：耳后皮肤软组织扩张器埋置术。在患侧耳后发际内2cm做平行于发际缘的切口，长约5cm，在乳突区皮下层向潜行剥离形成埋置扩张器的腔隙，向枕颈部剥离皮下隧道以置入注射壶，术区止血后，将扩张器置入剥离好的腔隙。扩张器埋置后，定期注水直至65ml，维持扩张一个月待Ⅱ期手术。

1.2.2Ⅱ期手术：Ⅱ期手术分两组同时进行，第一组设计并制作蒂在前的耳后乳突区皮瓣和蒂在前的耳后筋膜瓣。第二组取胸部第7、8、9肋软骨，雕刻、制作成耳软骨支架。将耳软骨支架置入扩张皮瓣与耳后筋膜瓣之间，并与乳突区筋膜缝合固定，扩张皮瓣覆盖耳软骨支架前面，筋膜瓣覆盖支架后方、耳轮缘，其表面植皮。

1.2.3 Ⅲ期手术：一般在Ⅱ期术后3个月至半年后进行耳屏再造、耳甲腔加深、耳后瘢痕修复等整形术。

1.3 结果：20例患者随访6个月～4年，均顺利完成三期手术。按照庄洪兴[4]制定的疗效标准，20例再造耳均有正确的位置和大小，耳颅角基本对称，再造耳有耳轮、耳甲、对耳轮等三维结构，耳廓皮肤色泽、弹性、质地正常。医患双方满意。本组未发生扩张器外露、感染、扩张器埋置术后血肿、软骨支架外露等并发症。

2 护理对策

2.1心理护理：先天性小耳畸形患者多有自卑、悲观、孤僻、情绪低落、焦虑、恐惧及疑虑心理[5]；部分患者性格执拗，对治疗有抵触情绪。女孩和年龄较大的男孩喜留长发以遮盖外耳的缺陷[6]，手术前护士应多和患者沟通、交流，充分理解这种性格、心理的形成因素，消除入院后的紧张情绪，对其生活上多予关心、照顾。患者的家长常常因孩子的容貌缺陷有自责心理[7]，同时因治疗耗时长、经济负担重、担心手术效果而背负沉重的心理压力，术前要予充分的安抚，以轻柔的语调、浅显易懂的语言描述手术过程和预期效果，如将耳再造典型成功案例图片播放给患者及家属观看，以消除患者对手术的恐惧和疑虑，建立他们对医护人员的信任和对手术治疗的信心与配合。

2.2术前护理：术前一天洗澡，男性患者剃光头，女性患者或不愿剃光头者可嘱剃去患侧耳后发际缘上5cm的头发，注意勿剃破皮肤。对残耳部凹凸不平不易清洗处，可予生理盐水棉棒仔细清洗。协助医生做好术前照相、签署知情同意书、用废旧X光片制作耳模等工作。

2.3Ⅰ期术中、术后护理：我科配备独立门诊手术室，应提前准备好50ml肾形扩张器、4.5号针头、引流管，检查扩张器有无破损、漏气，检查完毕妥善放置以防锐器误扎。术后应加强宣教，嘱患者改变睡眠姿势，勿压手术侧患耳术区，幼儿嘱其家长加强看护，制作软质拆线前即可早期适量注水，注水过程需严格遵循无菌操作规则，准备4.5号针头、无菌生理盐水，每次注射约3～5ml，每周注射1～3次。注射后观察扩张皮瓣的色泽改变及毛细血管充血反应，如有局部皮肤苍白，需立即回抽数毫升，直至皮肤色泽恢复正常。部分患者注射后有局部疼痛感，可自行缓解，应嘱门诊观察30min，无不适后再离院。注射足量后维持扩张1个月，起到皮瓣延迟作用，在此期间患者可回家休养，需做好健康宣教：①耳后扩张部位勿受压，睡眠选取仰卧或健侧卧位；②要保护耳后扩张区，扩张皮瓣勿受碰撞，防止锐器刺伤；③寒冷天气注意保暖，帽子、衣领要软，防止与扩张皮瓣发生摩擦，如长发容易割裂，皮肤皲裂，可外搽适量红霉素软膏，夏季炎热要防蚊虫叮咬；④严密观察扩张皮瓣的颜色，如有发红、苍白等异常颜色改变立即来院检查。

2.4Ⅱ期术后护理：耳再造术后扩张皮瓣与耳软骨支架的紧密接合除可减少死腔、防止血肿形成外，对获得理想再造耳轮廓也至关重要，负压引流在皮瓣和耳支架的接合中起着关键作用[8]，显著减少了术后感染和皮肤坏死的发生率。应用输液导管及输液器开关加20ml注射器制作负压装置，方便固定又能记录引流量，开关控制防止引流液倒流出，气体进入再造耳区。负压状态下引流管呈扁状，压力不宜过大，一般保持在40kPa，压力过大会影响皮瓣血液循环，一般术后1～2天引流液呈鲜红色，量约5～10ml，后逐渐变成淡黄色引流液，量减少。术后应定期观察引流量和引流管的负压状态，若短时间内有大量鲜红色引流液，应及时通知手术医生。Ⅱ期手术由于切取肋软骨，术后一周内会有胸部疼痛，部分患者疼痛难忍，影响睡眠，可遵医嘱予镇痛药物治疗。术后予胸带加压包扎，减少胸廓活动度或取半卧位，患者起床、咳嗽、用力排便时嘱用双手按住胸部术区，可减轻疼痛。

2.5Ⅲ期术前、术后护理：尽管Ⅱ期术后给予宣教，少数患者出于对再造耳的爱护，惧怕清洗耳部皮肤，甚至几个月都不清洗，故Ⅲ期术前耳前、耳后有较多污垢、皮屑，可予酒精、生理盐水棉球仔细清洗。术后再造耳在痛、温觉等感觉方面较差，仍需避免碰撞、挤压、冻伤、曝晒等[9]。再造耳廓长出的毛发后期可予激光脱毛或分次拔除。

3 体会

全耳再造术为一项高难度的整形手术，分期进行、耗时长，有一定的并发症发生率，手术过程复杂精细，涉及多项基本的整形外科技术，整形外科医生高度的责任心、娴熟的手术技术和丰富的经验是手术成功的关键，同时也离不开围手术期的精心护理[10]。人们常说“三分治疗，七分护理”，若一步护理不当再造耳受损，可招致前功尽弃。围手术期的心理护理能明显缓解患者的紧张、焦虑情绪，使患者对手术建立信心，主动配合治疗，促进术后恢复。外耳再造术的围手术期护理要求整形美容科护士具有扎实的理论基础、规范的操作技术、严格的无菌观念，同时也要对手术过程有全面的了解，以便准确地判断围手术期发生的各种情况，协助医生顺利完成三期手术。

[参考文献]

[1]潘博，国冬军，蔡震，等.先天性小耳畸形研究现状和进展[J].中国美容医学，2007，16（7）：1010-1012.

[2]杜佳梅，庄洪兴，蒋海越，等.先天性小耳畸形患者及其家属心理状况调查研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（3）：218-221.

[3]Tollefson T.Advances in the treatment of microtia[J].Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14（6）：412-422.

[4]庄洪兴，蒋海越，潘博，等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志，2006，22（4）：286-289.

[5]陈晓敏，刘云景.先天性小耳畸形患者的心理分析和护理[J].中国美容医学，2008，17（11）：1683-1684.

[6]陈晓敏，刘云景，王春芳，等.耳廓再造术治疗先天性小耳畸形患者的围手术期护理[J].中国美容医学，2009，18（12）：1821-1822.

[7]朱雁.耳再造护理体会[J].中华现代护理学杂志，2008，5（17）：1556-1557.

[8]Cho，Lee S.Surgical Results of Two-Stage Reconstruction of the Auricle in Congenital Microtia Using an Autogenous Costal Cartilage Alone or Combined with Canaloplasty[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（3）：936-947.

[9]郭雅萍，刘杨，张立杰.皮肤软组织扩张器法外耳再造术的护理进展[J].中华现代护理学杂志，2010，16（3）：351-353.

[10]常青，于爱红，李东.隆乳术患者心理干预的应用研究[J].中国美容医学，2010，19（1）：116-117.

[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2013-12-13

编辑/贺艳梅