红外线IR与窄谱中波紫外线NB—UVB联合治疗白癜风的疗效观察

张悦　刘军　赵广

[摘要]目的：研究红外线紫外线（ultraviolet infrared，UI）联合治疗与紫外线（ultraviolet，UVB）、红外线（infrared，IR）单独治疗对稳定期白癜风患者患处皮肤的疗效和安全性。方法：对34例白癜风患者，分别选取三处皮损，给予UVB、IR、UI治疗。照射部位均每周照射2次，每月为一个疗程，连续3个疗程做出评价。结果：疗效：34例患者经UI治疗的有效率为64.71%，高于红外治疗有效率（20.59%）和紫外线治疗的有效率（38.23%），卡方检验显示差异具有显著性（χ2=14.29，P<0.01）。部位差异：UI联合治疗，对于不同部位的有效率为：躯干>面颈部>四肢>手足，但无显著性差异（χ2=5.38，P=1.146）。不良反应：IR 组无患者出现不良反应，NB-UVB组8 例患者局部出现不良反应， UI 组12例患者在治疗过程中出现类似不良反应，停止照射3～5天后症状消退。结论：本次试验结果显示：UI联合治疗对稳定期白癜风皮损的疗效明显好于UVB或者IR单独治疗。

[关键词]红外线；紫外线；黑素细胞；白癜风

[中图分类号]R758.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0029-05

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病，主要表现为皮肤色素脱失或者减退。黑素细胞损伤在白癜风的发病机制中起重要作用。目前临床上物理治疗的方法应用较为广泛的是窄谱中波紫外线（NB-UVB）。NB-UVB自1997年Westerhof等首次报道以来，受到广泛的关注和研究。在白癜风患者治疗大约1年后，大于75%皮损部位的复色从12.5%[1]到75%[1]都有过相关报道。影响疗效主要与患者肤色，治疗部位有关。手足部位的皮损效果多次被报道是最差的，并从统计学上得以证实。上个世纪末，Nakazawa等[2]报道热（42℃，60min）有类似中波紫外线（UVB）的作用，可促进体外培养的人表皮黑素细胞（MC）酪氨酸酶活性和黑素合成增加，并能促进KC和MC共培养体系中有功能的活性MC数量增加。鉴于占日光总能量54.3%的红外线（Infrared，IR）其主要效应为热效应[3-4]本实验将从红外线（热）对白癜风患者的临床治疗效果入手，通过比较白癜风患者皮损部位色素细胞的色素恢复情况，进一步验证IR（热）联合UVB对于白癜风的临床治疗效果。

1 对象和方法

1.1纳入标准：2011年4月～2011年11月我院皮肤科门诊就诊白癜风患者，由两位皮肤科医生同时诊断为寻常型白癜风，并满足以下条件的患者可以纳入实验：①符合诊断标准，性别不限；②无日光过敏史；无合并有白癜风以外其他皮肤病；无黑素瘤家族史患者；无心、肝、肾等严重系统性疾病病史；③近3个月内未曾全身应用系统的抗白癜风药物疗法、类固醇激素及其他免疫调节剂、电离辐射或砷剂治疗史治疗者；④选取独立的三块皮损；⑤签知情同意，并能遵守治疗方案者；符合上述4条者入选 。

1.2 排除标准：①治疗期间随意终止治疗或更换药物、方法者；②观察期间中断治疗超过2周者；③观察治疗时间少于3月者；④妊娠期和哺乳期妇女，患精神病及不能很好配合患者；⑤光热过敏，烧伤、烫伤及产生严重的副作用无法耐受的患者，符合上述1条者排除。

1.3 研究对象：实验共纳入患者51名，因中断治疗超过2周者排除8名，因未坚持3个疗程排除5名，因治疗期间自行添加外用药物排除4名，最后入组的患者共34例，女15例，男19例，平均年龄23.52岁，平均病程5.25年。

1.4 实验分组：入组患者至少自身有独立的三块皮损，分别设定为UVB对照（阳性对照），热（IR）对照，热（IR）+UVB治疗。

1.5 实验光源：UI复合治疗仪（北京亚尔电光源有限公司提供），其中紫外线灯（NB-UVB313nm，9W，2.0mw/cm2）、红外线灯（700～1000nm，250W，幅照度88mw/cm2）。

2 实验方法

2.1 光疗方案：①IR照射距离为10cm，每次照射时间为20min，照射剂量为100J/cm2（皮肤表面温度约为42℃～46℃）；选取照射时间20min ，照射剂量约为100J/cm2；②UVB照射首次照射剂量为0.2J/cm2即1.67min，每次增加0.1J/cm2即0.83min，最大剂量小于3J/cm2即25min，治疗后若出现淡红斑则维持该剂量，若出现疼痛性红斑或水疱则暂停照射，待红斑消退后再行照射，恢复照射时剂量较前减少50%；③治疗部位同时给予IR照射和UVB照射，到达所设定时间时，先关闭紫外线开关，待红外线治疗时间时，关闭机器；IR对照部位：与治疗部位所用剂量相同，只进行IR照射；UVB对照部位：与治疗部位所用剂量相同，只进行UVB照射；④照射时照射光源直接面对所选部位，治疗光源完全覆盖靶皮损，尽量采取垂直照射。同时，佩戴UV 防护镜，对于眼周围皮损则嘱患者闭眼；⑤患者治疗2次/周，每次治疗间隔72h以上，治疗1月为一个疗程，3个疗程后作出评价，疗程之间不安排间隔，随访观察疗效。

2.2 疗效评价：疗效判断标准[5]：痊愈为白斑全部消退，恢复正常肤色。显效为白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%。好转为白斑部分消退或缩小。无效为白斑无色素再生或范围扩大。有效率=（痊愈例数+显效例数）/病例总数×100%。

2.3 统计学方法：统计学处理采用SPSS18.0 软件。多组间均值比较应用方差分析，两组间均值比较应用t检验，不同组率的比较应用多组计数资料的χ2 检验。

3 结果

3.1 疗效：所有患者每个月为一个疗程，连续观察3个月的治疗效果。统计结果见表1。三组患者完成3个月治疗后，疗效的差异具有统计学意义（χ2=14.29，P<0.01）。三组治疗方案中，UI联合效果明显优于IR、UVB单独治疗白癜风，3个月治疗中，有效率达64.71%。见表1～3。

3.2 治疗部位与疗效的关系：统计发现依次为躯干>面颈部>四肢>手足，结果见表4（第三疗程结束时）。不同部位皮损对治疗的反应从快到慢依次为躯干部、面颈部、四肢、手足，达到显效>50%，平均治疗次数分别是14.65次。通过多个计数资料的χ2比较，χ2=5.38，P=1.15（P>0.05）我们分析可能与各部位病例数目较少，治疗观察时间较短有关。

3.3 不良反应：IR 组无患者出现不良反应，NB-UVB组有8例患者局部出现不良反应，包括轻度刺痛、瘙痒、干燥脱屑，红斑，皮损周围色素沉着、疼痛及水疱，均在用药（抗敏止痒霜院自制）后1周内逐渐消失，调整剂量后继续光疗无类似反应。UI 组有12例患者在治疗过程中出现类似不良反应， 停止照射3～5天后症状消退，不影响继续治疗，无患者因为不良反应而退出治疗。

3.4 治疗效果前后对比图：见图1、2。

3.5 随访：第一例UI治疗痊愈患者随访至今（约8个月）治疗部位无复发现象，其他治疗痊愈的7例患者，随访至今（约4个月～6个月）UI治疗处皮损无复发性色素脱失及色素减退现象，远期疗效需要进一步随访观察。

4 讨论

白癜风是一种自身免疫性色素脱失性疾病，研究发现，黑素细胞活性在表皮的破坏，而没有活性的黑素细胞在毛囊的根鞘没有受到影响[6]。色素沉着就是皮肤对日光辐射等环境刺激直接进行防御的结果。既往的研究认为，UV辐射尤其UVB是日光照射引起皮肤诸多效应的主要物质[7]。失去活性的黑素细胞得到活化、增殖，迁移至表面的外根鞘和附近的表皮，并在那里形成毛囊色素群岛[6]。且[8]中波紫外线能刺激角质形成细胞释放碱性成纤维细胞生长因子和内皮素- 1，这两者都可诱导黑素细胞增殖。中波紫外线也能通过刺激磷酸化粘附激酶的表达（p125FAK）和通过增加基质金属蛋白酶- 2活性的表达促进黑素细胞迁移[8]。由于T淋巴细胞参与白癜风的发生[9]，中波紫外线又能诱导T淋巴细胞凋亡[10]，因此，中波紫外线的免疫抑制作用在治疗白癜风中发挥关键作用。尽管紫外线照射被公认对于白癜风有效，过去几年，大量的日光影响皮肤功能的研究也主要是围绕UV来展开的。但最近，学者们逐渐认识到占日光总能量54.3%的红外线（主要是其产生的热效应）对皮肤也有类似UV的作用，同时热对UV辐射引起的皮肤损伤有积极的保护作用[4，11-12]。Frank等通过红外线（控制其温度为20℃）照射成纤维细胞，证明控温条件下的IR同样可以促进P53及其下游基因P21、GAD45的表达[13]这些基因能够参与DNA损伤修复，而Gilchrest等[14]发现DNA修复过程中的产物是黑素合成良好的刺激剂，提示红外线诱导黑素合成增加可能与此有关。P53除参与细胞应激后的DNA损伤修复外，最新的研究成果显示P53在UV诱导的皮肤晒黑机制中起着关键性的作用。在日本学者Nakazawa等人[2]的研究中，热干预（42℃，1h）人表皮黑素细胞3天后，MC胞体增大，树突增多；酪氨酸酶活性增加，但细胞增值率下降，凋亡增多；MC表达细胞周期调节因子P53和P21增多，这提示热应激可能具有类似低剂量UVB的作用。这一结果可能与应激反应与热休克蛋白（Heat Shock Protein， HSP）有关。当细胞遇到各种应激刺激如热、UV、化学物质等均会产生HSP[15]。HSP27在热处理后的MC、KC内均有高表达[16-17]。热带地区的人皮肤黝黑，对热和UV辐射均有较强的耐受和防御能力，且热带地区人合成HSP水平明显高于温带地区[18]。这提示HSP的高表达不仅与皮肤细胞对日光的耐受性有关而且还与MC黑素合成功能之间存在某种联系。因此，以热为主要物理特性的近红外线照射可增加黑素的合成。白癜风临床表现为局限性或泛发性的白色斑片，《灵枢·五色》有“白为寒”、《素问·皮部论》又有“多白则寒”的论述，中医辨证为寒。成玉[19]等人提出白癜风应“从寒辨治”的新治疗思路，根据中医“有诸内者，必形诸外”“司外揣内，司内揣外”的局部与整体的关系[20]，以具有热效应的红外线治疗白癜风，是“寒者热之”治疗原则的最直接的体现。

本实验观察中，联合治疗组在有效率与对照组比较，差异有统计学意义。说明UI联合使用比IR或UVB单独使用，治疗白癜风效果显著。对于不同部位的皮损疗效手足效果较差，具体原因暂不清楚，它可能与毛囊密度的区域差异有关，因为毛囊已被证实为黑色素细胞聚集的地方[19，21]。然而，实验结果中躯干部皮损的有效率高于面颈部与文献报道相悖，考虑与各部位病例数目较少，治疗观察时间较短有关。随访UI治疗痊愈的8例患者中，UI治疗处皮损无复发性色素脱失及色素减退现象。联合使用UI治疗白癜风疗效和安全性较好。但是鉴于该临床实验中选择的例数相对较少，需要进一步扩大样本量，延长治疗疗程，以进一步验证其临床疗效。

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[收稿日期]2013-10-22 [修回日期]2013-12-11

编辑/张惠娟