医师培训课堂下乡

许十文 李基礼

5月下旬的一个周末，董静来到唐山一家宾馆的会议厅，参加为期三天难得的免费培训。作为唐钢医院影像科医生，她在唐山从医超过20年，仍然端着头，目不转睛地观看台上演示的疾病影像，以及来自大医院的教授的讲解。

“唐钢医院有不少肝癌、胆管癌、肺癌的患者，所以我特别注意这类疾病的讲解。”董静对《二十一世纪商业评论》（下称《21CBR》）记者说，“我还能看到那些平时很少接触到的疾病影像，譬如肝腺癌。”

与董静一起参加培训的，还有来自唐山各地的基层医生。他们同样身处医疗体系的最前线，应对着癌症等日益增多的城乡常见病。每个医生都有一本印满各种医学影像知识的教材，他们要学习规范、鉴别操作，以及各种他们未必能从图像里理解的临床诊断的经验和差别。

在当今的中国，中心城市大医院挤满了求医的人群。相比之下，基层医疗尤其是乡镇一级的医疗机构却多数面对着病源不足、能力参差不齐的问题。中国医师协会会长张雁灵说，即便是在基层医疗被投入更多硬件设备的近几年，人才和技术匮乏的问题仍然迫在眉睫，而基层医生们对培训的渴望，更是与日俱增。

未能满足的上进心

基层医生对继续教育的需求，早在职业的起点便已注定。医疗界的人们都说，中国高等医学院校的毕业生，除了本地人往往都不愿到基层医院工作。但基层医院面对的，却是覆盖面广阔的一线城乡。

譬如，在唐山的玉田县，玉田计生中心医院院长常颖对记者说，该院的医护人员，本科生（第一学历）不到10个，大专、中专毕业的占大多数。根据统计，中国每千人口执业（助理）医师数是1.94人（2012年），整体医师水平仍然有待提高，农村和基层卫生人才更是严重短缺。

以影像科为例，影像科医生的学习和培训本应是规范化、系统化的，但很多基层医院都没有正规的影像科医生，其科室皆是随着近年各种影像仪器的进入才建立的；大部分医生们接触仪器的时间不长，状态犹如刚毕业的医学生，缺乏临床的经验积累。

“在产科这样的科室，影像诊断的失误会造成重大的医患风险，一旦对胎儿畸形等诊断发生失误，后果不堪设想。”河北省唐山市玉田县计生中心医院的超声科医生韩杰对记者说，他现在最希望接受超声影像结合产科临床的职业培训。

韩杰说自己平时的状态是“既自豪又困惑”。“我们从头到脚都得看（拍片）。譬如给血管拍片，从脑动脉一直到足底都要做。北京大医院的同行们根本没法理解，他们接触的病例多，分科也很细。”韩杰对记者说。

这种现实反映了医生们的另一层焦虑：诊断能力需要读片数量和临床经验的大量积累，而在基层医院，由于人力有限，就诊率未必充足，医生们经常要“跨界”工作，这样固然能多积累些诊疗数目，但他们的专科自信，也在“东一榔头西一棒槌”的诊疗中被逐渐削弱。

其实基层的医生们并不缺乏上进心，他们会自己想办法去做继续教育。前文提到的唐钢医院的董静，会不定期地跑到北京参加一些学术培训；韩杰最近正在办公室里揣摩着一叠四五厘米高的、国家最新颁布的超声仪器诊断规范，还在QQ群里参与讨论诊疗问题。

然而，在广大基层地区，免费而高水平的医生培训项目少之又少，这类零碎而不系统的进修完全不能满足医生们的需求。卫生部北京医院放射科教授周诚也曾在基层医疗系统工作，他对记者说，在再教育方面，基层医院的技术起点较低，也缺乏经费和资源为医生们安排培训，医生们的能力很容易被大医院的同行们抛开。

在很多地方，医生们缺乏培训，让国家投入的硬件设备成为了摆设。“我在很多基层医院看到医疗设备的开机率很低，因为没人会用，从这个角度来说，基层医院对培训的需求非常大。”周诚说。

爆棚的课堂

卫生部北京医院的核医学科教授屈婉莹，是董静等基层医师在唐山所参加的培训的授课专家之一。她很理解基层医生们的困惑，“现在，很多医学活动都是关于前沿领域的，但基层医生反而更需要常规的技术和规范，而且特别希望得到书本上没有的经验。”

在课堂上，董静感慨地告诉记者，教授们讲述了很多她平时“熟视无睹”的东西，譬如对于疑似颅脑损伤的求医者，如果只看CT片，有的患者未必能看得出症状。如果求医者是老人，那医生要留意这个患者是否有皱纹，如果没有或者不明显，那必须判断有隐性损伤的可能。

除了脑出血、癌症等常见高危疾病，教授们还会与学员们分享一些特别的经验。董静一直很关心雌激素与女性脑膜瘤之间的关系，直到这天，一位教授告诉大家一个实际病例，并提出到了一定年龄的女性需要预防脑膜下的病变，董静才知道“原来真的是这样”！

这个基层医师培训是由中国医师协会和GE医疗合办的，至今已经举办过三年，而唐山是新三年培训计划签署后的第一站。自2011年以来，双方已合作开展了20场县级医院以下医疗机构为主的基层医师培训，培训覆盖16个省，20多个市，培训医师近3500名。

GE医疗集团大中华区总裁兼首席执行官段小缨介绍说，新三年培训计划与以往相比最大的区别在于培训力度和影响范围由原先的点状，到目前的由点及面，呈发散式的波及效果，并且更具有持续性，以受益更多基层医师。

对于各地的基层医生们来说，这些培训是免费的，于是在多个地方都出现了课堂“爆棚”的情形，因为类似的机会实在太少。

为了满足医生们的需求，主办方甚至把各种仪器设备搬到了培训现场。“过去主要是专家读片（医学影像）的指导，就是演示实际病例图片。后来很多基层医生们希望在课堂上操作机器，于是后面的培训，特别是超声课程，就让大家现场上机，教授们现场解说，探头这样转是什么意思，那样转是什么意思。”负责该基层医师培训项目的负责人对记者说。

说到超声仪器的探头，韩杰现在已经有了不少心得。“最关键的是手法。探头在肚子上来回地移动，方向的变化，力度的加压或放松，呈现的图像就会有变化，意味着不同的器官和疾病。这个真靠经验，也有专业的规范。”韩杰说，随着技术的进步和经验的积累，他和同事们在影像诊断方面更为自信，甚至有机会和大医院的不同意见“掰掰手腕”。

现在，由GE医疗和中国医师协会合作开展的基层医师培训在向更多省份铺开，尤其是那些过去三年培训尚未覆盖的地区和国家重点扶持的基层医疗建设省份，包括新疆、甘肃、山东、黑龙江、云南、重庆等20多个地方。长远来说，把基层医师培训纳入国家医疗体制的培训体系，也是大势所趋。

中国医师协会张雁灵为新三年的培训指出了三个发展方向。第一是扩大培训的专业领域，令培训更适合基层医院的需求；第二是制定相应的规范标准，让培训成为一个规范化和标准化的过程；第三是引入信息化的一些技术，探索数字化培训在基层医疗的推广。

在现实中，基层医生们未来得到培训的机会将会越来越多。GE医疗集团大中华区总裁兼首席执行官段小缨说，GE医疗和中国医师协会正在建立基地医院计划，到2016年将完成10家基地医院的建设，惠及基层医师1万名。这个计划要在全国选择10家三甲医院，以它们为中心覆盖周边的二级和基层医院，让基层医生到三甲医院去学习，并提高医师培训的覆盖面和渗透力。