单纯性皮肤切除矫正老年性上睑松弛29例

陶然 薛紫涵 李桂珍

[摘要]目的：介绍单纯性皮肤切除治疗老年性上睑松弛的经验和体会。方法：对29例上睑皮肤松弛的老年患者进行单纯性皮肤切除，不分离、切除眼睑深部组织，直接无张力缝合切缘。结果：29例患者术后无并发症，形态效果好， 双眼睑裂明显增大，视野阔宽，上眼睑皮肤松弛和下垂明显改善，外形流畅自然。随访 1～24个月，患者对手术效果满意。结论：单纯性皮肤切除矫正老年性上睑松弛的方法安全、有效。

[关键词]老年人；上睑松弛；单纯性皮肤切除术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）19-1607-04

上睑皮肤松弛是常见的老年性眼睑疾病，其松弛程度受年龄、性别、环境及遗传等多种因素影响， 轻者眼裂变小、变形，昔日的“杏核眼”变成“三角眼”，重者可由于上睑皮肤下垂将外眼角遮盖，不仅影响美观，而且对患者的视野存在一定的影响[1-2]。因上睑皮肤遮盖睑缘、角膜，部分瞳孔被遮盖而导致倒睫、溢泪现象，常伴有浅表性角膜炎，严重干扰了老年人的日常生活，造成生活和社交活动的不便，严重者导致抑郁、自卑心理[3]。由于眼周老化是面部老化的主要先驱表现，因此，矫正眼周老化是达到面部年轻化的有效手段[4-6]。

目前，临床上治疗上睑松弛的方法主要采用缝线法、埋线法和切开法治疗，其中缝线法和埋线法操作相对简单，多用于年轻或上睑皮肤紧致者，但持久性差[7]。治疗上睑松弛，手术方法有腱膜修补术、腱膜折叠术或缩短术、Muller 肌缩短术等[8]。虽然术式较多，但对于60岁以上的老年患者，因提上睑肌的功能减弱甚至消失，且全身性状况一般，难以耐受长手术刺激和眼睛闭合不全、流泪、畏光感等并发症。笔者临床上采用单纯皮肤切除术，不分离眼睑深部组织，直接对合皮肤，治疗29例老年性上睑松弛患者，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

收集2011年12月～2012年12月来门诊治疗的老年性上睑松弛患者共29例，其中男9例，女 20例，年龄60～73岁，平均为63.5岁。主要表现为上眼睑皮肤松弛下垂，遮盖视野，外眦部皮肤皱纹明显，切除上睑松弛皮肤宽度1.5～2.2cm。排除先天性上睑下垂及重症肌无力患者。

2 手术方法

2.1术前准备：术前要特别了解患者有无高血压、糖尿病、心脑血管病史，血压应控制在20/13kPa（150/98mmHg）以下，术前1周禁用激素、扩血管和抗凝血药物，手术前2h上眼睑部涂抹利多卡因软膏，术前30min滴0.25%氯霉素眼液，术前15min采用1%地卡因1～2滴入双眼。

2.2切口设计：首先取立位观察患者上睑松垂严重程度，再取平卧位。切口下线设计：①重睑者选择原重睑线；②单睑者选择距眼睑缘6～8mm处，画线的起始点距内眦4mm。切口上线设计：以切口下线为基准，用有尺镊夹持上眼睑皮肤，以相应的睑缘不上翘为准，为切取皮肤的最高点。同时观察上睑松弛改善程度及眉毛高度、位置变化，注意避免出现睑球分离、上睑外翻，并用美蓝标记各点，连接形成切口上线，碘酊固定设计切口线。

2.3手术步骤：患者平卧位，常规消毒后铺手术巾，2%利多卡因加适量0.1%肾上腺素配制局麻药，注射于设计切口四周，使皮肤与肌肉分离。用1号尖刀沿标记线切开皮肤全层，剪除切线内松弛皮肤，切除皮肤组织，但不切除眼轮匝肌，不暴露睑板；眶脂肪突出者，剪开眶隔，去除溢出脂肪，6-0可吸收线缝合眶隔。镊子夹持上下切缘，保持无张力状态下，由外向内缝合，7-0尼龙线行皮肤直接对位缝合。如要求行重睑治疗的患者可取三点缝合睑板。术后加压包扎2h，冷敷24h，3天复诊并换药，1周后拆线。见图1～4。

3 结果

本组共29例患者，术后即刻上睑肿胀不明显，第3天均出现眼睑局部轻度水肿，眼周无明显浮肿，并伴有不同程度的皮下瘀斑；1周后浮肿消退，切口愈合良好，有轻微红色印记；1个月后切口愈合处印记不明显，与眉毛呈水平位，双眼睑裂明显增大，高度基本对称，视野增大、宽阔，上眼睑皮肤松弛和下垂明显改善，双侧眉毛位置无变化，眼角皱纹减少，闭合感觉良好。术后早期均无感染、血肿及其他并发症。术后随访2年，无干眼综合征、暴露性角膜炎、睑外翻及其他相关并发症，无复发病例。典型病例照片见图5～6。

4 讨论

从30岁开始，人类皮肤逐渐老化，弹性减弱，随年龄增长而日趋明显。重力性皱纹多发生于40岁以后，最先出现在面部皮肤，眼周最为明显，主要是因皮下组织、肌肉、骨骼萎缩，皮肤松弛并加上重力的作用而逐渐形成的[9]。近年来，随着大家审美意识的不断提高，以及微创整形外科的发展，上睑皮肤松弛矫正术的应用呈现逐渐增多的趋势[10] 。

传统的上睑松弛矫正术式很多，部分老年患者仅为了改善眼部功能需接受上睑松弛矫正术，所以对于美容改善效果要求不高。但也有很大部分老年人还是求美的，对于单睑的老年患者，希望保留单睑术后，可见自然美观的效果更符合他们的内心需求。由此医生术前应多与患者沟通交流，切不可仅以治病为目的，忽视美容效果。老年人不可能耐受多次手术，并且大多老年人心理上也不愿接受二次美容手术，因此，尽量在一次手术中达到既改善功能又增加美感的效果。由于皮肤生理机能减退，恢复期较长，既要达到外形和功能改善的效果，手术操作又不能复杂，如何缩短手术时间和术后恢复期、减轻手术创伤、减少术后并发症是老年患者术式设计的关键。

首先要详细询问患者有无高血压病、糖尿病、心脑血管疾病史。术前仔细进行体格检查及相关生化检查。为了减少感染几率，于术前30min采用0.25%氯霉素滴眼。为了术中降低眼部敏感性，术前15min 采用1%地卡因1～2滴入双眼。术前2h涂抹利多卡因软膏于上睑与眉毛之间，缓解术中浸润麻醉注射的疼痛，减少紧张心情，避免出现血压不稳定和术区出血。由于老年人上睑皮肤厚薄差异大，且皮肤细胞脱水、无弹性，常会出现术后水肿长时间不退的现象，术前涂抹利多卡因软膏，减少了麻醉药物注射的剂量，使上睑接近最原始状态，达到术中去皮更加精确，术后即刻无明显肿胀，术后1周基本消肿的效果。

治疗上睑皮肤松弛，手术的关键在于“多余”皮肤量的确定。如果去皮量过多或不足，均不能同时达到外观和功能的改善。正常眉下缘至睑缘的距离为12～16mm，在设计上下切口线时，保证夹持多余皮肤后，眉下缘至睑缘的距离在正常距离范围之内。将上、下切口线连接，类似平行四边形。李万同等[11]认为对于单纯采用重睑成形术矫正上睑松弛的一些患者常难以达到理想效果，对于想保留原有重睑或单睑且眉间距离在2.0cm以上者，选择眉下缘切口，效果会较理想。但我们认为，对于重睑的患者，为减少多余的愈合瘢痕，切口仍然可以选择原重睑线；对于单睑的患者，切口下线设计距上睑缘6～8mm，但对于少部分思想传统且保守的老年患者，也会考虑选择5～6mm，切口稍向下的设计可使术后外形恢复快且自然。经过反复测量设计切口，美蓝标记，碘酊固定，可以避免术中消毒时标记线的减弱，以免术中多次测量，不仅减少误差，同时缩短手术时间，降低术中、术后并发症。

张斌等[12]认为对于无明显眉下垂的患者，平均年龄42岁，通过眉下切口皮肤直接切除治疗上眼睑皮肤松垂和鱼尾纹。但对于60岁以上无明显身体疾患的上睑松弛的老年人，因上睑皮肤下垂， 轮匝肌变薄，眶隔脂肪膨出或萎缩，术中主要以去除松弛皮肤为主，可适当去除多余的眶隔脂肪，避免因损伤大，恢复时间长，而引起干眼症[13-17]。张曼等[18]利用美学的黄金分割率设计两条线，两线之间为去除皮肤的范围，对于皮下组织的去除，主张尽量减少，因为中老年人本身上睑组织已经开始萎缩、退化，眶隔内脂肪也已松垂、萎缩。杨峰等[19]通过眉下切口切除镰刀形皮肤，并制作成真皮片，填充眉间皱纹，达到同时治疗上睑皮肤松弛合并眉间皱纹。但对于老年患者，手术相对复杂，时间较长，不宜接受。段绍坤等[20]报道，经眉下缘切口治疗上睑皮肤松弛术后3个月左右出现间歇性疼痛1例，分析由于术后右侧眉及睑部组织瘢痕过度增生与挛缩刺激，压迫神经及神经末梢引起的疼痛和牵涉痛。对于老年患者，安全、简单是首先考虑的因素。单纯皮肤切除术没有破坏眼睑的生理功能：由于不需分离及去除皮下组织，眼轮匝肌的力量没有减弱，不会形成隧道、血肿、重睑造成的畏光流泪以及不适的感觉；由于手术中不需分离提上睑肌及处理内外眦韧带，与提上睑肌缩短相比，对组织损伤小，手术时间短，术后反应轻；术中去除部分眶脂后，减轻其重力的作用；改善提上睑肌力量，睁眼功能也有好转。通过本组病例的临床疗效观察，经过精心的术前评估和设计，确定好上睑皮肤的切除量，行单纯性皮肤切除治疗老年性上睑松弛，术后没有并发症，外形恢复快，自然美观，临床效果显著，是一种安全、有效的老年人上睑皮肤松弛的手术方法。

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[收稿日期]2014-07-11 [修回日期]2014-09-19

编辑/李阳利