巨大压疮的整复治疗及护理

汤清华

压疮也称褥疮，是由于局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织溃烂和坏死[1]。巨大压疮多发于截瘫或长期昏迷不醒者，部位以骶尾部、坐骨结节及股骨大粗隆处多见。截瘫导致患者躯体移动障碍，生活不能自理，长期卧床再加上营养不良，护理不当等因素，导致患者出现大、深、周围出现潜行的难治性压疮，且常合并严重感染、贫血、低蛋白血症，治疗颇为棘手[2]。我科2008～2012年收治因截瘫所致的巨大压疮患者23例，现将其治疗及护理报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：本组患者23例（男14例，女9例），年龄23～68岁，平均47.5岁，均为其它科室转入之截瘫患者，23例患者都有骶尾部压疮，其中合并股骨大粗隆压疮5例、合并坐骨结节压疮4例、合并糖尿病2例。外伤后压疮发生时间为伤后2个月～8年，病程2～5个月，压疮分度均为Ⅳ度。压疮单个最大面积16cm×13cm，单个最小面积8cm×6cm。

1.2治疗方法：入院后给予调整卧位，定时翻身，防止创面继续受压，并积极抗炎换药，纠正水电解质紊乱及负氮平衡，待感染得到良好的控制，创面新鲜肉芽生长，血总蛋白回升，再行臀大肌肌皮瓣转移修复，并在皮瓣内放置1～2根负压引流管，术后给予抗炎、抗痉挛、抗凝治疗并行充分引流。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1评估患者的全身情况、心理状态、健康知识及局部情况（压疮的部位、大小、深浅）[3]，做好压疮相关知识的宣教工作，重视心理护理及术后体位训练（侧卧与俯卧交替）。

2.1.2预防髂前上棘等处产生新的压疮：给予卧气垫床，并每1～2h翻身一次，很多研究支持侧卧位时将患者倾斜30°，并用软枕支撑，使患者始终避开骨突部位，较好的分散压力，降低压疮发生的风险[4]。有文献报道[5]，采用双侧臀大肌肌皮瓣修复术，创面涉及整个臀部的2/3～3/4面积，30°的倾斜体位容易压迫皮瓣，只能采取90°侧卧位或侧俯卧位，这就使双侧髂部骨隆突处压力大大增加。为了防止该处压疮的发生，采用局部预防性的应用泡沫敷料贴减压，泡沫敷料贴每周更换一次，同时在髂部受压处置水垫，不但可减少局部受压，且2h更换一次课降低皮温，。有研究显示温度升高将增加压疮的易发性[6]本组病例均未出现新的压疮。

2.1.3创面护理：取创面分泌物做细菌培养及药敏试验；卧气垫床，制定合理的翻身计划，1～2h翻身一次；协助医生换药，用双氧水及生理盐水冲洗囊腔及瘘道，清除局部坏死组织，使用敏感抗生素作创面冲洗及湿敷；保持通畅引流，外敷料如有渗湿，及时更换或调整敷料的厚度。

2.1.4遵医嘱纠正患者的负氮平衡，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。如有贫血，低蛋白血症，需补充铁剂和水解蛋白、白蛋白、氨基酸等改善肌体状况，必要时行少量多次输血。

2.1.5二便失禁护理：行留置导尿，以防尿液浸泡创面加重感染，每天更换尿液引流袋，消毒尿道口，2次/天，男患者可用假性导尿；及时清除溢出的大便，用温水擦洗肛周，再用电吹风吹干，可防止局部湿疹糜烂。

2.1.6肠道准备：术前3天进流质饮食，口服抗菌药物控制肠道细菌繁殖，术前晚及术晨清洁灌肠，对于大便失禁者，可采用术前1天口服蓖麻油导泻。

2.1.7常规备皮、备血、禁食禁饮，对于高位截瘫患者可不施麻醉。本组23例患者，仅2例行了腰硬联合麻醉。

2.2术后护理

2.2.1做好负压引流的护理：保持通畅引流既是防止血肿的关键，也是手术成败的关键。要注意防止引流管折叠、扭曲及脱出，保持足够的负压，1～2h检查负压情况，若无负压，须立即报告医生重置负压引流管，若负压正常，而无引流液，需根据具体情况判断是引流量少了还是引流管堵塞、折叠，必要时协助医生打开敷料检查引流管情况。

2.2.2术区护理：取俯卧和侧卧翻身，防止术区受压致皮瓣坏死，保持术区外敷料干燥，若有渗湿及时更换，术后第2～3天换药，检查皮瓣血运情况，若引流量少，可拔管。经常注意术区有无异味，观察生命体征特别是体温的变化，术后12～14天拆线。

2.2.3用药护理：遵医嘱使用敏感抗生素静脉滴注以防感染，同时使用活血（丹参等）及抗凝药（阿司匹林等），以防血栓形成。长期卧床患者血流缓慢，易形成血栓，血栓栓塞可致下肢水肿，一旦血栓脱落，可致脑栓塞或心肺栓塞而危及生命。

2.2.4饮食护理：进流质饮食1周，控制1周内不排大便，流质的品种应多样化，甜咸搭配，保证足够的营养，必要时可从静脉补充，同时要注意防止受凉，以免肠蠕动加快而致排便污染术区。

2.2.5其它：嘱发热者多饮水，及时更换汗湿之衣被，保持床单位干燥整洁；做好心理护理，以增强战胜疾病的信心；被动活动患者的各个关节，并做腿部肌肉按摩，防止废用性肌萎缩。

3 结果

我科2008～2012年共收治因截瘫所致的巨大压疮患者23例，经清创换药手术及精心护理，21例患者创面1期愈合，2例患者创面经换药后2期愈合，随访6个月～3年，无1例复发，疗效满意。

4 讨论

臀大肌肌皮瓣用途广泛，垂直移位可覆盖腰骶部的皮肤缺损，水平移位，可修复股骨粗隆或坐骨结节区皮肤缺损，还可游离移植修复远处软组织缺损，是修复压疮不可多得的材料。它临近骶尾部，且包含主要血管蒂，血液循环丰富，抗感染力强，术后肌肉起到良好的衬垫作用，易愈合，存活率高，且供区皮肤科直接缝合，无需再行植皮术，减少了创伤，缩短了手术时间[7]。Witkowski等[8]通过对18例采用双侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮的病例随访后认为，双侧臀大肌肌皮瓣修复较大创面的压疮，手术安全有效，且具有术后并发症少、压疮复发率低等优点。本组压疮位于骶尾、股骨大粗隆及坐骨结节处，易受二便污染，也易受压，故而护理就显得格外重要，不仅医院护理如此，家庭护理也同样重要，因瘫痪患者返家后也是长期卧床，既要预防压疮的复发，也要进行长期的功能锻炼，以防肌萎缩。

[参考文献]

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：278.

[2]袁晓燕，张雪梅，王爱武.臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部难治性压疮的护理[J].实用医药杂志，2013，30（2）：169.

[3]湖南医科大学吴钟琪主编.医学临床“三基”训练护士分册[M].湖南：湖南科学技术出版社，2005：112.

[4]申校燕，刘惠方.多种方法在压疮防治中的作用原理及运用[J].南方护理学报，2005，12（2）：24.

[5]戴雅琴，贾勤，朱红英，等.30例双侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部巨大压疮的护理[J].护理学报，2013，20（2B）：67.

[6]余小萍.压疮护理进展[J].上海护理，2007，7（3）：76.

[7]黄亚增，陈锦平，李小林，等.双侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部巨大压疮[J].浙江创伤外科杂志，2011，16（3）：415-416.

[8]Witkowski W，Baranski M，Broma A，et al.The Operative Management of Sacral Pressure Sores with a Bilateral Modificated Myocutaneous V-Y Plasty[J].Pol Merkur Lekanski，2005，18（104）：192-195.

[收稿日期]2013-10-15 [修回日期]2013-11-20

编辑/何志斌