红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑的临床观察

钟文闻　王德坚

[摘要]目的：对红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑进行临床疗效观察。方法：使用Q开关红宝石固体激光治疗，点阵模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，每2周1次，10次为1个疗程；术后1周每天外敷胶原修复贴治疗1次，观察临床疗效及副作用。结果：60例患者经治疗后，基本治愈28例，显效24例，好转8例，无效0例，总有效率86.7%，患者耐受性好，未出现严重不良反应。结论：采用红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑患者疗效显著、安全，副作用少。

[关键词]黄褐斑；红宝石点阵激光；胶原修复贴

[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1711-03

Clinical observation of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in treating melasma

ZHONG Wen-wen，WANG De-jian

（Department of Dermatologic Surgery，First Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350000，Fujian，China）

Abstrast：Objective To observe the clinical therapeutic efficacy of the Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma. Methods Q-swiched ruby laser（Germany Asclepion comany） choose the lattice model，energy density 3～4.5 J/cm2，once every 2 weeks，10 times for one course of the treatment，A week after operation，once a day topical collagen dressing treatment，to observe the clinical effect and adverse effect. Results 60 patients after treatment，28 cases were basically cured，24 cases markedly effective，8 cases improved，0 cases ineffective. The total efficiency：85%.patient tolerance is good， no obvious adverse effects. Conclusion Fractional Ruby laser combined with collagen dressing in the treatment of melasma is effective，safety and less adverse effect.

Key words： melasma； Fractional Ruby laser； collagen dressing

黄褐斑为面部的黄褐色色素沉着斑，病因尚不清楚，多见于女性，其发病与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱等有关，也可见于一些女性生殖系统疾患，如结核、癌症、肝病等，日晒可促其发病[1]。黄褐斑目前尚无满意的疗法，影响患者的美观及自信。2013年2月～2014年8月，笔者科室采用红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗60例黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：60例黄褐斑患者均来自福建医科大学附属第一医院皮肤病性病分院皮肤外科，符合黄褐斑诊断标准。临床诊断标准：①面部（常对称分布于颧颊部）淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片；②无主观症状和全身不适；③女性多发，主要发生在青春期后；④常夏重冬轻；⑤需与雀斑、瑞尔黑变病、颧部褐青色痣鉴别[1]。患者均为女性，年龄21～48岁，平均为35.2岁。病程6个月～25年，平均6.7年，主要分布于面颊、颧骨，多数对称分布。

排除标准：①妊娠或哺乳期妇女； ②活动性感染（如：单纯疱疹或疣）；③伴有严重的内分泌疾病；④有瘢痕体质及色素沉着特异质史者；⑤近6个月内使用过维A酸类药物；⑥1个月内曾使用换肤及剥脱性祛斑产品者；⑦依从性差，不能规律就诊复查及治疗。所有入选者均签署手术知情同意书，治疗前后照片存档。

1.2 仪器和参数：Q开关红宝石固体激光（德国阿斯克莱Asclepion公司），波长694nm，采用点阵模式，胶原修复贴（澳宜，北京世纪伟信医药科技有限公司）。

1.3 治疗方法：治疗前拍照存档。术区皮肤清洁消毒，患者戴防护眼罩，术者佩戴护目镜。波长694nm，脉宽10ns，光斑直径6mm，采用点阵模式，能量密度3～4.5mJ/cm2，治疗时医生手持治疗头，使激光光斑平行于皮肤表面，以均匀的速度往返平行扫射，光斑均不重叠，反复扫射2～3次，以皮肤潮红为度。治疗参数可根据患者黄褐斑的深浅、皮损部位进行调整。治疗前在隐蔽部位测试光斑反应，测试3～5min后，轻微发红即可，则以此能量进行面部治疗；若无反应或反应过重将能量调至使测量区皮肤微红为止。治疗后用胶原修复贴冰敷30min。每2周1次，10次为1个疗程。治疗期间，禁止使用其他祛斑美白或含香料护肤产品，避免日晒，可适度应用防晒隔离护肤品。复诊时观察色斑消退情况及有无色素沉着等副反应，并拍照存档，据此调整下一次治疗能量，在避免较明显副作用的情况下尽量接近治疗最大能量。

1.4疗效制定标准：根据临床医师的观察、照片对比，结合患者的主诉，对皮损面积和颜色进行疗效评估。疗效判定标准分为四个等级。基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消退；明显消退：肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；好转：肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。有效率以基本治愈+明显消退计。

1.5 数据处理：数据用SPSS13.0统计软件进行处理。

2 结果

2.1 临床疗效：一般患者治疗3～5次后开始显效，6～10次后有28例黄褐斑完全消退（46.7%），患者非常满意， 24例黄褐斑明显消退（40.0%），患者比较满意， 7例（13.3%）黄褐斑患者有效，总有效率86.7%。1例患者出现色素沉着，黄褐斑加深，停止治疗后，色素沉着在6个月后恢复正常。典型病例照片见图1～2。

2.2 随访：30天随访时复发有3例，45天随访时复发有6例，60天随访时复发有10例，90天随访时复发有15例，复发的色斑颜色较前淡，均在原来黄褐斑的部位。

2.3不良反应：治疗时疼痛，尤以眼周皮肤薄嫩处为甚，但疼痛均可忍受，所有患者均未使用麻药，治疗区可出现红肿、灼热甚至疼痛，色斑颜色较前加深，通常在数小时到数天内可自行消退。未发现水疱、渗血、结痂等不良反应。

3 讨论

黄褐斑是一种发生在面部的难治性色素增加性皮肤病，因其病因及发病机制复杂，使得疗效不能令人满意。

从皮肤组织对激光的吸收曲线可以看出，黑色素对694nm波长的强烈吸收，而血红蛋白和水对该波长几乎不吸收，因此红宝石激光能够破坏色素性皮损，而对正常组织损伤很少。因此红宝石激光治疗雀斑等色素增加性病变的疗效优于传统疗法且无瘢痕出现，作为近年来治疗黄褐斑的新兴方式，不同学者应用不同波长Q开关红宝石激光针对黄褐斑进行探索性的治疗，并发现有一定的疗效，其作用原理为：病变部位的黑素颗粒受激光照射后进行选择性能量吸收，继而膨胀、破裂、形成小碎片，迅速被体内的吞噬细胞吞噬后排出体外[2]。但同时也出现不同程度的色素加深或色素减退，个别病例色素沉着明显，需要数月甚至更长的时间恢复，这样明显降低了患者对治疗的信心和依从性。因此，有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论？亚细胞选择性光热解作用[3]，即降低激光的能量，但实行多次治疗，激光治疗间断时间缩短，在能量上选择小剂量即只选择性针对色素胞内的色素颗粒进行光爆破，而尽量避免或减少对色素细胞激活，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，同时色素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒微小化，更有利于被吞噬排出[4]。虽然降低激光的能量治疗没有将黑素细胞击碎，但可造成黑素细胞的一定程度损伤，从而降低细胞产生黑素能力或导致黑素细胞的凋亡[5]。这种情况或许能最大程度地避免黑素细胞周围组织的热损伤，从而减少了炎症后色素沉着的发生[6]。

面部激光后，应立刻用预先冷藏（4℃）的胶原修复贴作冷敷半小时，不但可起到激光术后降温止痛的作用，较大程度缓解灼热疼痛感，提高激光治疗效果，且在激光术后使用胶原修复贴，可更大程度地避免色素沉着的出现，部分患者出现激光术后色素沉着，应用胶原修复贴后，色素沉着可更快消退。其原理为局部的皮肤损伤和炎症反应均可使皮肤中的巯基减少，酪氨酸酶活性被激活，较多炎性因子的产生能刺激黑素细胞的增生，加速黑素合成，从而引起色素沉着。胶原修复贴中胶原蛋白的酪氨酸残基可与皮肤中的酪氨酸竞争，与酪氨酸酶的活性中心结合，酪氨酸酶催化酪氨酸转化为多巴醌被抑制，有效防止黑素产生，减少色素沉着的发生[7]。

因此，采用红宝石点阵激光联合胶原修复贴治疗黄褐斑，大大缩短了恢复时间，并最大程度减少了色素沉着等副作用的发生，效果显著、安全、副作用少。黄褐斑极易复发，激光治疗期间及治疗后需做好防晒及保湿，要求患者心情舒畅，睡眠充足，减少黄褐斑复发的可能，且在激光治疗前须跟患者说明黄褐斑的易复发性，应定期巩固治疗，否则患者容易失去依从性，甚至放弃治疗。

[参考文献]

[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440-443.

[2]Brown AS，Hussain M，Goldberg DJ. Treatment of melasma with low fluence， large spot size，1064nm Q-switched neodymium-doped yetrium aluminum garnet（Nd：YAG）laser for the treatment of melasma in Fitzpatrick skin typesⅡ-Ⅳ[J].Cosmet Laser Ther，2011，13（6）：280-282.

[3]Jang WS，Lee CK，kim BJ，et al.Efficacy of 694-nm Q-Switch Ruby laser Treatment of Melasma in Female Korean Patients[J].Dermatol Surg，2011，37：1133-1140.

[4]Ball Arefiev KL，hantash BM.Advances in the Treatment of Melasma：A Review of the Recent Literature[J].Dermatol Surg，2012，38：971-984.

[5]CHOI M，CHOI JW，LEE SY，et al.Low-dose 1064-nm q-switched nd：yag laser for the treatment of melasma[J].Dermatal Treat，2010，21（4）：224-228.

[6]Hilton S，Heise H，Buhren BA，et al.Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-nm Q-switched ruby fractional laser[J].Eur J Med Res，2013，18：43.

[7]陈雪，刘娟，杨高云.胶原贴敷料的临床应用[J].临床和实验医学杂志，2010，9（23）：1823-1824.

[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-09-20

编辑/李阳利