论中国医疗保险制度结构整合与体系完善

内容提要：当前，中国医疗保险制度已经实现了制度层面的全覆盖，为保障国民医疗权益提供了制度支撑。但应看到，中国医疗保险制度内容体系仍不完善，结构体系欠协调，层次体系不均衡。应采取有力措施，优化中国医疗保险制度的内容体系、结构体系和层次体系，实现国民公平地享受有效率医疗保险的目标。

关键词：医疗保险 内容体系 结构体系 层次体系

〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X（2014）04-0110-07

目前，中国医疗保险制度体系主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。从国际经验看，西方国家社会保障制度的发展历程从制度体系上来说，可以概括为从社会保障制度内容体系发展到社会保障制度结构体系，进而发展到社会保障制度层次体系的历史过程。①完善的医疗保险制度体系要求具有完备的医疗保险制度内容体系、结构体系和层次体系。医疗保险制度内容体系的关注点为医疗保险基本项目对社会风险的覆盖程度；医疗保险制度结构体系的着眼点为医疗保险制度对各类社会群体的覆盖状况以及各项制度之间的结构；医疗保险制度层次体系的切入点为医疗保险制度各主体所承担的制度责任。当前，我国医疗保险制度的内容体系基本建立，但仍需完善，结构体系亟需整合，层次体系尚需优化。

一、医疗保险制度内容体系的完善

首先，提高统筹层次和扩大覆盖面并行。当前，城镇职工基本医疗保险制度的统筹层次尚停留在地市级或县级水平。实际上，全国90%以上地区都定位在县（市）级和城市的市（区）统筹。②医疗保险基金调剂使用的空间并不理想，应该在省级甚至国家层面建立统一的缴费标准，统一标准的计发办法，统一的发放标准，统一调剂，统一管理，实现城镇职工基本医疗保险基金的省级或者全国统筹，这对在更高层次上充分发挥医疗保险基金的互助共济作用具有重要的意义。目前，我国城镇居民基本医疗保险一般采取以县（市）为单位进行统筹，有条件的地方实现了市级统筹，而新农合一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹靠拢。③可以说，城镇居民基本医疗保险和新农合的统筹层次均较低，不利于在更大的范围内化解风险，建议逐步提高二者的统筹层次至省级，不断扩大医疗保险基金调剂使用的范围，并最终实现全国统筹的目标。

上述三项医疗保险制度的实际覆盖面仍需进一步拓展。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工基本医疗保险制度，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民基本医疗保险制度。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。全面推开城镇居民基本医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险制度。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险制度的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工基本医疗保险制度有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险制度或户籍所在地的新型农村合作医疗。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。加快新农合和城镇居民医疗保险建设步伐，中央财政要进一步加强对困难地区国民的补贴力度，增强地方政府发展新农合和城镇居民医疗保险的动力，加强国民参保的积极性。

其次，“三改联动”，推动中国医疗保险制度体系合理化。医疗保险制度与医药卫生体制和药品流通体制紧密相关。在完善医疗保险制度的基础上，要建立科学的医疗服务付费方式，摒弃单一付费方式，加快建立按人头、按病种、按总额预付等方式并行有序且互相配合的医疗服务付费体系。门诊就医采取“按人头支付”为主的支付方式，住院采取按病种、按总额预付为主的多元支付方式。在医疗卫生领域，实行政事分开、管办分开，破除卫生行政部门与国有医院的“父子”关系，同时在医疗保险领域做到医疗保险机构与政府部门的管办分离。只有医疗保险机构真正独立于政府部门之外才能有效发挥其谈判作用，约束医疗供方。③邓大松等：《改革开放30年中国社会保障制度改革回顾、评估与展望》，中国社会科学出版社，2009年，第111-112、107页。建立严格的监管机制，监督医疗保险机构、医院、医务工作者、患者的行为，建立各主体互相监督的机制，形成相互制衡局面，防止道德风险导致的各种行为，努力杜绝有关主体合谋骗取医疗保险基金的行为。对各种违规行为，要加大对相关责任人的追责力度，追查到底，确保公众利益不受损害。

要巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。基本药物制度实施范围逐步扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构。继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，为基层医疗卫生机构培养足够的全科医生。积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开。建立现代医院管理制度，规范诊疗行为，调动医务人员积极性。放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步落实政策，改善执业环境，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。

再次，要建立科学的医疗保险基金运行机制。取消城镇职工基本医疗保险个人账户部分。个人的医疗服务需求是随机的，不可能先积累后消费，引入个人账户并不符合医疗需求规律。个人账户只是一种储蓄，不具有调剂性，有悖于社会医疗保险的社会共济目的。对发病率较高的小病进行保险，难以从效率上显示医疗保险的优势，准确地讲，这种医疗保险已经失去了分散风险的意义。也正是因为这样，利用个人账户的储蓄去购买非医疗产品的现象在各地非常突出。③因此，可在门诊统筹中不再设立个人账户。

二、医疗保险制度结构体系的整合

1.城镇医疗保险制度结构的整合

当前，中国城镇医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险制度包括无雇工的个体工商户以及灵活就业人员所适用的规定。总体而言，城镇医疗保险制度呈现出一定的碎片化状况。但是，应该认识到，这种碎片化状况的出现与中国社会经济条件紧密相关。具体而言，中国劳动力市场状况、就业情况等是造成城镇医疗保险制度碎片化的重要因素。因此，城镇医疗保险制度的整合应该与这些因素的发展协调进行，否则会使制度效果大打折扣。

根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。可以看出，通过城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度，医疗保险可在制度层面实现对城镇居民的全覆盖。但是，政策实际执行中的情况却较为复杂。

由于城镇个体工商户和灵活就业人员与企业职工的就业状况不尽相同，其医疗保险的筹资来源必然与企业职工医疗保险费的缴纳结构存在差异。国家并未明确城镇个体工商户和灵活就业人员参保城镇职工基本医疗保险的缴费率，但在具体实施中，大部分城镇个体工商户和灵活就业人员所适用的缴费率水平和结构与企业职工所适用的费率状况不尽相同。很多个体工商户和灵活就业人员的收入水平并不高，一定水平的医疗保险缴费率会使其可用于当期消费或再生产的收入减少，再加上其参保遵循的是自愿性原则，很多人其实并未加入基本医疗保险制度，也没有参加参照基本医疗保险制度设计的个体工商户或灵活就业人员医疗保险制度。

应该正视个体工商户和灵活就业人员的参保状况，此种状况是由我国目前阶段的财税政策、劳动力市场状况等因素造成的。个体工商户正处于资本积累阶段，理性经济人所决定的努力扩大再生产并不断追求利润的需求使得他们对任何削减当期收入的可能性都进行回避或抵制。事实上，他们已经承担了一定水平的税负，自然不乐意再缴纳水平不低的包括医疗保险费在内的社会保险费。当前，个体工商户自愿参加医疗保险的规定在一定程度上说是合理的，因为其考虑到了个体工商户的发展。如果强制所有的个体工商户参加医疗保险，必然会招致他们当中很大一部分人的反对和抵制，使得医疗保险制度流于形式，甚至导致一定的社会矛盾。

灵活就业人员属于非正规就业人群，他们当中的很大一部分人工作稳定性差，收入水平低。这是由中国当前劳动力市场就业结构特点决定的。收入水平低的灵活就业人员往往不会参加医疗保险制度，以保证其当期的消费水平。同时，灵活就业人员参保的非强制性也是考虑到了灵活就业人员的上述状况，具有一定合理性。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

当前，城镇职工基本医疗保险制度对个体工商户和灵活就业人员实现了制度层面的全覆盖，为实现政策实际执行的全覆盖奠定了制度基础，意义重大。但是，对个体工商户和灵活就业人员的实际全覆盖并非仅仅靠城镇职工基本医疗保险制度自身的设计和发展就可以做到的，应该充分考虑到财税政策、就业政策所决定的经营环境和劳动力市场状况等因素的发展变化。

医疗保险制度内部的整合路径应为，不断优化个体工商户发展的财税环境，减轻他们的税收负担，给予其更大的税收优惠，促进其收入水平至少增高至平均工资水平，增强其向医疗保险制度的供款能力，不断扩大正规经济的规模，实施积极的就业政策，提高劳动力市场就业正规化水平，促使更多的低收入灵活就业人员转变为正规就业人员，使其适用职工参保方法，在城镇职工基本医疗保险内部建立医疗保险与个体工商户和灵活就业人员医疗保险对接机制，当三种群体身份转换时，尤其是灵活就业人员转变为职工时，可实现医疗保险关系的顺利转换。

此外，可在城镇职工基本医疗保险制度的规定中，设定农民工、失地农民等群体的医疗保险制度，但其应符合这些群体收入较低、获得收入能力较差的特点，要在统筹层次较低的阶段，建立合理的转移接续机制，以适应农民工流动性较强的特点。

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的覆盖群体存在差别，前者为从业人员，而后者则相反。二者的筹资来源亦不同，前者主要由企业和参保者个人进行缴费，而后者的资金来源于个人缴费和政府补贴。针对这种状况，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的整合路径应该为：实施积极的就业政策，努力实现充分就业，扩大参加城镇职工基本医疗保险制度的人数规模；建立城镇职工基本医疗保险制度与城镇居民基本医疗保险制度的对接机制，即当参保者在从业者和非从业者二者之间转换时，尤其是由非从业者转换为从业者时，能够合理实现医疗保险关系在城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度之间的转移。

此外，不能忽视医疗保险与养老保险的协调和配合。《社会保险法》规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。退休人员往往医疗费用发生额较高，如果其不缴费，而只是享受医疗保险待遇，必然对城镇职工基本医疗保险基金带来一定压力。随着城镇居民基本医疗保险的实施，可将退休人员纳入到其覆盖范围之下，并依靠其所获取的养老保险待遇为其向城镇居民基本医疗保险缴费提供财力支持。这既可在一定程度上为城镇职工基本医疗保险基金支付减轻压力，从而可降低其缴费率，又不违背城镇居民基本医疗保险的覆盖原则。

在医疗保险和失业保险协调方面，《社会保险法》规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。这要求在失业保险基金的筹集和失业保险费率的设定过程中，将失业人员所缴纳的基本医疗保险费作为重要因素之一。

机关事业单位医疗保险制度格外需要加以关注。国务院于1998年发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，包括机关事业单位在内的城镇所有用人单位的职工都要参加基本医疗保险，这在制度形式上宣告了计划经济时代公费医疗制度的结束。但是，2000年，以保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低为原则，原劳动和社会保障部与财政部发布了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，规定医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

基本医疗保险加医疗补助的办法并未在实质上降低机关单位工作人员享受医疗待遇水平，天津市2008年发布的《天津市国家公务员医疗补助办法》规定的待遇支付标准为：在一个年度内发生的门急诊医疗费累计在10000元以下（含10000元）的部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%；住院费和门诊特殊病医疗费在5.5万以下的，报销比例同上；超过5.5万元至大额救助最高支付限额（25万元）部分，公务员医疗补助均补助75%，不区分人员类别；超过大额医疗费救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助95%，副司局级以上人员补助100%。给医疗资源利用中道德风险的发生提供了可能。可见，机关单位工作人员的医疗保险制度改革并未实现畸高医疗待遇水平有效降低的目的。事实上，医疗补助可看作是财政对机关单位职工参加基本医疗保险的雇主缴费。机关单位职工的较高医疗保险水平与企业职工、灵活就业人员等所享受的较低医疗保险水平并存，在实质上形成了“医疗保险双轨制”。要采取合理措施，协调机关单位职工基本医疗保险与医疗补助之间的关系，适当提高机关单位职工向基本医疗保险制度的缴费水平，适度降低财政对公务员医疗费用的补助水平，实现机关单位职工享受医疗保险报销水平的合理化，有效化解“医疗保险双轨制”。

2.农村医疗保险制度结构的整合

新农合和新型农村社会养老保险要协调发展。农村居民所领取的养老金可为农村老年人向新农合的缴费提供财力支持。加强新农合与计划生育保险的整合。计划生育保险是各地人口计生部门和保险业把握人口和计划生育工作发展要求，积极探索创新保险业参与社会管理的途径和方式，运用保险和市场机制，帮助解决计划生育家庭意外伤害、健康等风险保障问题，提高其抵抗风险的能力及保障福利的水平，引导群众自觉实行计划生育。根据《计划生育保险试点方案》，计划生育保险的试点内容主要有农村计划生育手术保险与独生子女保险。在政策实际执行中，中国开展的计划生育保险主要有计划生育手术险、独生子女保险、独生子女家庭意外险、“双女结扎户”平安保险、母婴安康险、计生家庭养老保险、基层计划生育干部保险、独生子女教育及婚嫁保险、出生缺陷干预保险等。

中国现有的计划生育保险实质上是将商业保险与惠民政策相结合，其中一些险种需要与新农合协调发展。政府应当优先考虑农村计划生育家庭的医疗问题，注重计划生育保险与新农合的衔接。具体来说，可以考虑将计划生育家庭的计划生育保险和相关的医疗保险融入到新农合中，对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加新农合的，其个人应缴纳的资金，由计划生育部门解决。杜本峰：《我国计划生育保险试点实施情况调查报告》，《保险研究》2011年第9期。

需要指出的是，在新农合发展中，应该有效发挥商业保险的作用。个人缴费是新农合的筹资来源之一，而农民的个人收入是个人缴费的基础，如果农民收入不足，缴费能力必然受到限制，不利于新农合的顺利运行。应该看到，农民收入与城镇职工工资收入的风险结构和特点存在差异。一般来说，城镇职工工资收入所面对的主要风险是市场风险，企业作为一个市场主体化解风险的能力要明显大于个人，这使得城镇职工工资收入水平比较稳定；而农村居民的收入不仅有市场风险乃至政策风险，如农产品销路不畅等，而且有自然风险，如天灾等，农村以家庭为单位的经营模式使得其化解风险的能力较小，导致其收入不稳定，比较容易陷入贫困状态。商业保险可以在化解农村居民收入风险、保障农村居民收入稳定方面发挥重要的作用，为农村居民参加新农合提供有力支撑。丁建定、郭林：《论中国养老保险制度结构体系整合》，《武汉大学学报》（哲学社会科学版）2013年第6期。

3.城乡基本医疗保险制度结构的整合

医疗保险制度的整合要与我国产业结构调整、城乡二元经济社会体制的变化、城市化进程、劳动力市场发展、农村经济组织方式的发展等相适应，而不能单纯针对医疗保险制度自身设置发展目标、方法与步骤。为了促进国民经济的有效发展，政府应该采取积极措施，促进产业结构的优化、城市化进程发展、农村经济组织形式的合理转变、企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施、劳动力市场的优化、城乡二元社会经济体制的打破、收入分配的公平化。

随着中国产业结构的优化，第一产业即农业占整个国民经济的比率会逐步降低，第三产业占整个国民经济的比率会逐渐上升，从事个体农业经济生产的农民数量会逐渐减少，他们的就业会向其他两个产业转移，尤其是会向第三产业转移。随着我国企业的转型升级、劳动法规的严格执行、积极就业政策的实施和劳动力市场的优化，劳动力市场上的正规就业规模会逐步增大，尤其是农村进城务工人员的就业会逐步规范，而非正规就业的规模会逐渐减少，最终形成以正规就业为主体的劳动力市场就业结构。

产业结构的优化伴随着城市化进程的发展，向其他两个产业转移就业农民中的一部分最终会转变为市民。随着农村产业化经营的实施，农村经济组织方式由小农经济逐渐转变为农场规模经济，这样，拥有大量土地使用权的农场主就会逐渐出现，他们会雇佣农村剩余的农民、从其他两个产业回流至农村以及来自城镇的雇员。同时，随着城乡二元社会经济体制的逐步打破，城乡国民之间的待遇会逐渐公平化。通过有效的收入分配改革，可逐步实现收入分配的公平性，使得广大劳动者的收入水平不断提升。上述诸因素是并行的，呈互动配合之态，他们对中国医疗保险制度的整合施加了极其重要的影响。

中国当前医疗保险制度按医疗保险关系是否与就业相关联分为城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。针对上述发展背景，建议将城镇职工基本医疗保险制度改为中国职工基本医疗保险制度，其覆盖群体既包括城镇职工基本医疗保险制度已覆盖的各类从业者，也包括在乡镇企业就业的劳动者，还包括农村有雇佣关系的劳动者；将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为中国居民基本医疗保险制度，其覆盖范围为城镇和农村没有正规雇佣关系的劳动者。通过中国职工基本医疗保险制度和中国居民基本医疗保险制度，不仅可实现对国民在制度层面的全覆盖，而且可以随着我国社会经济的发展，逐步实现对国民的实际全覆盖。

随着上述国民经济各个方面的发展，中国职工基本医疗保险的实际覆盖范围会逐步扩大，其将逐步覆盖城镇由非正规就业转变为正规就业的劳动者、乡镇企业职工、农村拥有正规雇佣关系的劳动者等，而中国居民基本医疗保险制度的实际覆盖范围将会逐渐缩小，这主要表现为其覆盖的农村居民人数会减少。总之，中国职工基本医疗保险和中国居民基本医疗保险制度能够适应社会经济的发展，逐渐实现对国民的实际全覆盖。

三、医疗保险制度层次体系的优化

政府是城镇医疗保险制度的责任主体之一，而财政性医疗保险支出机制是政府承担其医疗保险责任的主要手段；企业和个人主要通过向制度缴费来承担其医疗保险责任。完善城镇医疗保险制度的层次体系要优化财政性医疗保险支出机制。财政性医疗保险支出应该注重有效提高医疗保险基金的补偿比例和内容。城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的基金对参保者的补偿比例较低，补偿内容较为狭窄，应适当提高补偿比例，增加补偿内容，根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在保证参保者和企业适度缴费水平的基础上，充分考虑到参保者的医疗补偿需求，确定财政性医疗保险基金的支出规模。

农村医疗保险制度层次体系的合理化要求完善政府、村集体、农民个人在新农合中的责任结构，这种责任结构主要体现为各责任主体为制度融资的水平。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。应采取措施以优化新农合的层次体系，科学确定筹资标准。要合理确定对新农合财政补贴的规模。自试点以来，政府财政对新农合的补贴金额逐渐增加。到2012年，各级政府财政补助标准达到每人每年240元。但应看到，政府财政补贴规模的确定凸显行政性，建议考察工资收入水平、通货膨胀状况、农村居民疾病发生率等变量来合理确定当前的财政补贴规模。个人缴费规模的确定除了考虑上述因素外，还需考虑农民整体的负担，而不应仅考察农村居民的人均收入水平。

优化各级政府的财政补贴结构。在确定财政对新农合补贴规模的基础上，要合理划分各级政府的补贴水平。中央财政和地方财政之间财政补贴结构需要在考虑地方政府的财力、事权、中央政府对地方政府转移支付规模的基础上加以确定。省级政府与省以下政府的财政补贴结构应在完善省级政府向其下属政府财政转移支付机制的基础上，按照财权与事权相匹配的原则加以确定。

建立合理的筹资标准动态调整机制。筹资标准并非一成不变，新农合发展的历史已经验证了这一点，但是，筹资标准的调整并非行政性较强的工作，而应是一个程序化、规范化和精算化的过程。在确定政府和个人筹资合理规模的基础上，应参考工资收入增长率、通货膨胀率、农村疾病发生率等变量来建立筹资标准动态调整公式，确定筹资标准调整比率，并确定调整时间，实现筹资标准动态调整的合理化。

以收定支，合理确定新农合的补偿起付线和封顶线。根据上述所确定的筹资规模，同时考虑到参保农民的实际医疗需求，确定补偿起付线和封顶线。随着筹资规模的动态调整，新农合的补偿起付线和封顶线亦会相应进行调节，以实现制度的财务平衡。

城乡医疗保险制度层次体系的完善是实现城乡医疗保险制度统筹发展和提升城乡居民享受医疗保险公平性的关键措施。当前，由于城乡之间的社会经济发展水平差异，农村基本医疗保险制度的发展远远落后于城镇，此外，各地区之间的医疗保险制度发展亦不均衡。在一定经济条件下，参保者工资水平或收入水平是一定的，个人或企业向基本医疗保险制度缴费的能力是一定的，政府对医疗保险制度财政补贴成为促进城乡基本医疗保险公平发展的主要因素。对中国职工基本医疗保险制度而言，要在做好科学测算，预测其短期、中期和长期财务状况的基础上，合理确定其所需财政补贴规模。对中国居民基本医疗保险制度而言，财政补贴的标准要适度，且要根据社会经济的变化进行适当调整，以有效保障居民的医疗保险权益。

财政补贴对基本医疗保险制度的支持要有利于促进城乡、地区之间的基本医疗保险制度均衡发展。当前，相对于城镇基本医疗保险制度而言，新农合发展起步晚、水平低。多年来，农村地区通过工农业产品剪刀差对城镇的发展提供了很大的支持，造成农村的社会经济水平要远远落后于城镇地区，城乡均衡发展的格局并未形成。在当前城市反哺农村发展的阶段，政府应通过财政补贴方式对新农合的建设和发展提供有力支持。郭林、丁建定：《试论中国养老保险制度筹资体系的优化》，《教学与研究》2013年第8期。

适度推进一些群体的医疗保险制度从自愿性走向强制性。强制性是现代社会保险制度的基本原则之一，其既可以防止由于个人短视而在风险出现时无法有效化解风险状况的出现，又可通过社会保险的社会共济机制来促进社会公平程度的提高。当前，新农合采取自愿参加的原则，这会在一定程度上导致农民参保过程中的逆向选择。近几年，参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升，新农合得到广大人民群众的热情拥护和社会的广泛赞誉。但应该看到，新农合并未实现全覆盖，这与自愿参加原则所导致的逆向选择有一定关系。从实际参保率看，新农合得到了大部分农村家庭的认可，如果实施强制参保原则，并不会遭遇很大的阻力，且有利于实现制度的参保全覆盖。建议近年内选择合适的时机推进新农合参保的强制性。此外，应在充分考察参保者经济能力、制度健全的程度等因素的基础上，循序稳妥推进城镇居民基本医疗保险走上强制性轨道。

中国医疗保险制度的发展已经取得了制度层面全覆盖的伟大成就，为人人享有医疗保险创设了制度基础。为了实现医疗保险制度的有效可持续运行，应从优化其内容体系、结构体系和层次体系入手，循序协同推进的制度完备化、协调化和均衡化，努力让国民公平地享受医疗保险，为最终实现“病有所医”提供助力。

作者单位：中国人民大学中国社会保障研究中心、中国人民大学书报资料中心

责任编辑：秦开凤