下肢交锁髓内钉远端锁钉困难临床研究

慕卫东 周世兵 史璞章 姜伟 宋林琳

【摘 要】 目的：分析瞄准器引导下下肢交锁髓内钉远端锁钉困难的原因及解决方案。方法：选取我院2005年1月～2014年1月安装下肢交锁髓内钉的患者187例，总结其远端锁钉困难的原因，找出简单可行、减少创伤和透视、缩短手术时间的解决方案。结果：术中出现远端锁钉困难52例（股骨交锁钉41例，胫骨交锁钉11例），采取卡位法，并在C形X光机辅助下重新置入定位杆，准确压住髓内钉后，锁钉多数可取得成功，其中9例在排除所有人为因素后仍锁钉困难，我们采用渐进微调法解决，并取得成功。结论：行下肢髓内钉固定时，应准确选择进针点，尽量减少髓内钉与髓腔之间的剪切力，按照规范的程序，有条不紊、耐心仔细地进行手术，并应用C形臂X光机辅助，出现锁钉困难时可采用卡位法或渐进微调法解决。

【关键词】 下肢交锁钉；远端锁钉困难；卡位法；渐进微调法

交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折属中轴型固定方式，符合生理应力的传导，能有效地控制骨折端旋转和短缩移位。其技术用于下肢长骨骨折的治疗，具有手术切口小、组织损伤少、固定牢靠、可早期活动邻近关节并能早期下地活动等优点，临床上应用已越来越广泛[1，2]。在实际操作时，其远端螺钉的锁定是手术的一大难点。目前，远端锁钉困难的解决办法多种多样，有扩大切口的、增开骨窗的，甚至放弃定位瞄准系统单纯靠透视锁钉的。缺点是增加创伤、透视过多、手术时间延长、可操作性不强。我院2005年1月～2014年1月采用交锁髓内钉治疗下肢骨折187例，出现远端锁钉困难52例，占27.8%。现将其出现原因及解决方案分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月～2014年1月在我院安装下肢交锁髓内钉的患者187例，股骨骨折103例，胫骨骨折84例；男性112例，女性75例；年龄18～73岁；开放性骨折57例，闭合骨折130例。

1.2 手术方法 103例股骨骨折全部采用顺行交锁髓内钉治疗，采用硬膜外麻醉，切开并显露骨折端，尽量减少骨膜剥离。用持骨器提起骨折近端，逆行扩髓，扩髓器在梨状窝穿出后，插入导丝，再于大转子上方切开5～7cm切口，顺行扩髓，并用13mm粗扩髓扩大进针点。然后将预先测量好的比最后扩髓器小一号的髓内钉插入，钉尾与大转子尖平齐。用定位杆定位后，安装远近端锁钉各2枚，视骨折缺损与否选择植骨。切口放负压引流条，逐层关闭切口。

84例胫骨骨折采用硬膜外麻醉，其中31例采用闭合复位，53例行小切口开放复位。于髌下切口，略偏内侧劈开髌韧带，于胫骨结节与平台之间进针，顺行扩髓后置入髓内钉，定位后远近端锁钉。其中骨折端辅助克氏针固定11例。

2 结 果

出现远端锁钉困难的病例资料：股骨37例，胫骨15例。其中大多数我们采取卡位法，并在C形臂X光机辅助下重新置入定位杆，准确压住髓内钉后，锁钉多数取得成功。最难处理的情况是排除了所有人为因素的锁钉困难，较少见，本组病例中仅见9例，约占5%。原因应为主钉和瞄准系统的变形、主钉锁孔与瞄准孔轻度错位并形成一定夹角所致。我们采用渐进微调法解决。

3 讨 论

交锁髓内钉远端锁钉困难的原因及处理：①器械因素 为器械精度不够；反复多次使用使器械变形。应选用品质优良的器械并及时更新；每次手术前常规进行体外验证，确认器械精确、锁钉顺利。②操作因素为器械连接处未拧紧；入钉点选择不好、主钉剪切力过大而发生形变；扩髓不到位；定位杆安装不准确；操作粗暴使器械松动或变形等。手术者应具备一定经验，熟悉器械的性能和使用，手术中耐心细致、每一步都准确到位，切忌粗暴和急躁。③患者因素为髓腔细、角度大；体高骨长，主钉长，瞄准器的准确性降低；体形肥胖，软组织的推挤使瞄准支架变形。这些因素应在术前充分考虑到，并有应对方法。

定位杆安装准确到位是手术成功的关键。临床中最常见的锁钉困难往往是由定位杆安装不准确造成的。常规的定位杆透视是减少盲目性和避免增加创伤的好办法。如定位杆偏内（或偏外），我们一般采取卡位法：根据定位杆偏离的程度，选用合适直径的骨圆针置入原定位孔内，重新钻定位孔，可避免钻头反复滑向原孔中，也可避免用手推瞄准支架纠偏的不正确做法。

最难处理的情况是排除了所有人为因素的锁钉困难，较少见，本组病例中仅见9例，约占5%。原因应为主钉和瞄准系统的形变、主钉锁孔与瞄准孔轻度错位并形成一定夹角所致。我们采用渐进微调法解决：发生远端锁钉困难、排除上述人为因素后，选用2 mm尖形骨圆针安装在电钻上，轻柔钻、探，寻找到主钉锁孔，钻入骨圆针并打透对侧骨皮质。用骨钻打另一锁孔，如果不成功，选用2.5mm尖形骨圆针安装在电钻上，轻柔钻、探，找到主钉鎖孔，钻入骨圆针并打透对侧骨皮质。取出第一枚骨圆针，选用3mm尖形骨圆针安装在电钻上，轻柔钻、探，找到主钉锁孔，钻入骨圆针并打透对侧骨皮质。取出第二枚骨圆针，以逐步增粗的尖形骨圆针并打透对侧骨皮质，以渐进微调的方法逐步纠正主钉锁孔与瞄准孔之间的轻度错位和成角。然后以直角定位杆插入以进一步纠正偏离，如此可以成功地矫正主钉和瞄准系统的变形，顺利进行远端锁钉。

总之，使用交锁髓内钉进行内固定手术时，应常规检查器械的精准度，在C臂透视下找准进针点、良好复位，以减少剪切力，术中按照规范的程序，有条不紊、耐心仔细地进行手术，遇到锁钉困难时还要善于分析并找出原因，摸索手术技巧。只有经过反复多次的临床实践，才能顺利快速地使用好交锁髓内钉。

参考文献

[1] 许真，寇勋，孙溢欣.交锁髓内钉治疗下肢骨折出现远端锁钉困难的原因及处理[J].中国临床医学，2007，14（4）：560-561.

[2] 伍少卿.股骨交锁髓内钉远端锁钉困难的原因分析与二维置入法[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（8）：777-778.