椎间孔镜技术与开放手术在治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的疗效及安全性比较

杨 林，鹿洪辉

（武警北京市总队第三医院骨科，北京 100141）

腰椎管狭窄症的治疗一般需要手术扩大椎管狭窄部分，传统开放手术从后路切除椎板和部分关节突后，脊柱的稳定性较差，于是采用内固定和脊柱融合的方法来弥补。但是患者多为老年人，常伴有骨质疏松，因此术后内固定松动的并发症比较多见。武警北京市总队第三医院较早从德国引进椎间孔镜技术，全称经椎间孔内窥镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），起初仅应用于腰椎间盘突出症，在观察大量病例后发现继发于腰椎退行性疾病的腰椎管侧隐窝狭窄也适用TESSYS治疗，由于手术从椎间孔进入椎管，不破坏脊柱的稳定性，因此避免了内固定器械的使用，我们认为该技术特别适合伴有骨质疏松的患者。因此我们收集了伴有骨质疏松的腰椎管侧隐窝狭窄患者78例，分别使用TESSYS和传统开放手术治疗，比较其治疗效果和并发症。

1 对象与方法

1.1 患者基本情况

从2010年3月至2013年9月武警北京市总队第三医院收治伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症患者78例，年龄55～82岁，男47例，女31例。发病时间10d至11年不等。

1.2 诊断标准

症状为间歇性跛行、腰腿痛、麻木、发凉。体征为腰椎侧弯，椎旁放射性压痛，下肢感觉、肌力、腱反射异常。骨密度检查桡骨远端和股骨颈部位，根据WHO的标准，入组患者的骨密度T值应低于正常人的平均值2.5个标准差。影像学检查（CT和MRI）证实腰椎退行性改变，侧隐窝狭窄。注意区分根性痛、干性痛和丛性痛，判断症状来自椎管内还是椎管外。

1.3 排除标准

重要脏器功能不全及出血倾向、神经元性疾病、孕妇、精神异常、中央型骨性椎管狭窄、＞Ⅱ度腰椎滑脱。

1.4 分组情况

术前我们将两种手术的情况及优缺点仔细向78例患者解释，其中43例选择TESSYS治疗（TESSYS组），35例选择传统开放手术治疗（开放手术组）。其中TESSYS组男26例，女17例，平均年龄67.3岁，平均发病时间1.8年；开放手术组男21例，女14例，平均年龄68.4岁，平均发病时间2.6年，两组组间均衡性基本一致。所有患者行常规抗骨质疏松治疗，包括钙剂和维生素D。

1.5 TESSYS技术要点

患者健侧卧位，体表划线局麻，C臂监视下定位，不同直径的椎间孔铰刀，逐级铰除部分上关节突前下缘骨质，扩大椎间孔，将手术套管经扩大的椎间孔直接置入椎管，清除增生的黄韧带组织，于硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的椎间盘组织，侧隐窝扩大成形，松解受压的神经根。

1.6 开放手术技术要点

我们采用腰椎后路椎板切开减压、侧隐窝扩大成形、椎弓根螺钉系统内固定、椎间融合的手术方式。患者全麻后翻身取俯卧位，腰椎后路正中切口，逐层暴露至椎板，C臂定位后于病灶相邻椎体内植入椎弓根螺钉，患侧椎板切开减压，保护椎管内硬膜囊、神经根组织，切除部分关节突，侧隐窝扩大成形，用髓核钳摘除椎间盘组织后椎间放置cage植骨融合，椎弓根螺钉棒固定。

1.7 评定方法

术前及术后即刻、第3，6，12个月分别对每例患者采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）进行腰腿痛评分以及采用日本矫形外科联合会下腰痛评分系统（Japanese Orthopaedics Association Lumbago Score，JOA）进行腰椎功能评分。具体评分方法如下。

1.7.1 疼痛VAS评分方法 在纸上划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。＜3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.7.2 腰椎功能JOA评分方法 JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能4部分。最高为29分，最低为0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数＝治疗后评分－治疗前评分，治疗后评分改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）/（29－治疗前评分）]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，＞60%为显效，25%～60%为有效，＜25%为无效。

1.8 统计学处理

使用SPSS13.0软件进行统计分析。评分结果取平均值，用均数±标准差表示；术前及末次随访评分比较采用配对t检验，两组之间评分、手术时间和出血量比较，均采用两独立样本t检验；并发症发生率比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后恢复比较满意，腰腿痛明显减轻，两组患者术前VAS和JOA的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，各组患者术后不同随访阶段的VAS和JOA评分的差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。TESSYS组的治疗改善率较开放手术组升高，但差异无统计学意义（92.2%vs84.8%，P＞0.05）；而TESSYS组的手术时间、出血量和并发症发生率显著少于开放手术组（P＜0.05，表2）。TESSYS组的并发症主要包括术后神经一过性刺激反应，共发生2例，均在术后2周内自愈；开放手术组的并发症包括神经损伤3例、硬膜囊破裂1例、感染1例，经积极治疗后好转。

术后12个月时，我们建议所有患者复查腰椎CT，共有75例患者接受检查，其中TESSYS组41例，开放手术组34例。结果显示TESSYS组有4例患者原狭窄处仍有部分钙化组织未彻底清除，但是患者无明显不适症状（图1）。开放手术组有2例患者原狭窄处仍有部分钙化组织未彻底清除，患者行走3km时有下肢不适症状。另外，开放手术组还有3例患者的CT片显示椎弓根螺钉有松动迹象，周围骨小梁稀疏（图2），给予腰围适当限制活动，在常规钙剂和维生素D的基础上补充降钙素治疗。

3 讨论

腰椎管侧隐窝狭窄常见于老年脊柱退变的患者，同时伴有的骨质疏松增大了手术治疗的难度，因为骨质疏松很难将椎弓根螺钉牢固把持，严重者术中固定时就会发生失败。TESSYS是从关节镜、椎间盘镜的基础上发展起来的，最初用于治疗腰椎间盘突出症。TESSYS技术是由德国Hoogland医师发明的，经后外侧入路椎间孔扩大成形后，在内镜下摘除髓核。该技术安全、适应证广，可在局麻下操作，因而得到广泛推广[1−3]。尤其是2012年器械改良后在国内已见大量应用报道[4−6]。由于该技术可以避开后方重要结构直达侧隐窝[7−9]，因此我们在总结大量病例的基础上，认为TESSYS不仅适合治疗腰椎间盘突出症，而且可能也适合继发于腰椎退行性改变后的腰椎管侧隐窝狭窄。

表1 两组术前及末次随访评分结果比较Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

表1 两组术前及末次随访评分结果比较Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

VAS: Visual Analogue Score; JOA: Japanese Orthopaedics Accociation Lumbago Score; TESSYS: transforaminal endoscopic spine system.Compared with pre-operation, *P＜0.05

Group n Score Pre-operation Post-operation 3 months after operation 6 months after operation 12 months after operation TESSYS 43VAS 07.43±1.47 03.25±1.77* 02.41±1.61* 02.35±1.55* 02.22±1.52*JOA 10.13±3.32 23.44±3.25* 25.58±3.84* 26.95±3.21* 27.53±3.77*VAS 07.56±1.36 03.47±1.45* 02.47±1.65* 02.84±1.61* 03.12±1.85*Open operation 35 JOA 10.92±3.77 24.25±3.58* 25.27±3.69* 26.11±3.28* 26.14±3.15*

表2 两组手术时间、出血量及并发症发生率比较Table2 Comparison of operation time, bleeding volume and complication odds between two groups

图1 TESSYS治疗腰椎管狭窄手术前后CT对比Figure1 CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after TESSYS

图2 开放手术治疗腰椎管狭窄术前术后X线片及CT比较Figure2 X-ray and CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after open operation

通过比较，我们发现TESSYS治疗腰椎管侧隐窝狭窄的效果与开放手术相当，虽然评分的差异没有统计学意义，但是TESSYS创伤小，患者恢复快，综合效果要更好一些。尤其是伴有骨质疏松的老年患者，微创治疗更有优势，TESSYS能明显消除或缓解患者的症状，又无需植入内固定物，尽管有治疗不彻底的可能，但是与开放手术后发生螺钉松动等风险相比，TESSYS的优势更加明显。安全性研究方面，我们发现TESSYS组的手术时间、出血量和并发症发生率显著少于开放手术组。这是因为TESSYS技术创伤小，不影响脊柱的稳定性，无需修复脊柱的稳定结构。伴有骨质疏松的老年患者开放手术过程中钉道可能改变，不仅固定困难，而且螺钉可能进入椎管，术中还有发生椎弓根骨折的风险，因此并发症发生率较高。

我们采用TESSYS治疗伴有骨质疏松的腰椎管侧隐窝狭窄能取得较好的疗效，主要有以下原因。（1）术前严格掌握适应证，选择具有根性症状的典型病例，这种病例在手术台上就能感觉症状明显缓解，这是TESSYS手术的优势所在。（2）开放手术对腰椎的稳定性破坏较大，骨质疏松又很难牢固把持椎弓根螺钉[10−12]，TESSYS则完全避免这些问题。（3）椎间孔镜不仅视野清晰，而且可以通过椎间孔绕开硬膜囊、神经根等组织干扰，采用环钻等器械可以有效扩大成形侧隐窝。

但是，椎间孔镜在处理这种病例时特别需要注意避开对椎间孔外神经节的干扰刺激，否则术后的神经刺激反应很大。我们总结经验，采用TESSYS治疗腰椎管狭窄症有以下3点认识：（1）严格把握适应证是取得疗效的关键，该技术仅适用于继发于腰椎退行性疾病的腰椎管侧隐窝狭窄，对于中央型骨性椎管狭窄慎用；（2）多数患者由于病史较长，造成侧隐窝狭窄的病理变化复杂，包括黄韧带肥厚、椎间盘钙化、关节突骨质增生等[13−15]，必须在镜下仔细辨认，手术成功的标志是能看到神经根搏动、表面血运恢复，周围有一定空间，牵拉神经时可自由滑动；（3）虽然MRI上椎间盘突出和侧隐窝狭窄不明显，但是患者有根性症状，在镜下仍然能看到侧隐窝狭窄，神经根水肿。因此我们认为只要有根性疼痛症状，就是椎间孔镜手术的指征。

【参考文献】

[1]Kim GD, Chae SU, Kim YJ,et al.Osteoporotic lumbar compression fracture in patient with ankylosing spondylitis treated with kyphoplasty[J].J Bone Metab,2013, 20(1): 47−50.

[2]Hekmatin E, Ahmadi SS, Ataiekhorasgani M,et al.Prediction of lumbar spine bone mineral density from the mandibular cortical width in postmenopausal women[J].J Res Med Sci, 2013, 18(11):951−955.

[3]Lee S, Chung CK, Oh SH,et al.Correlation between bone mineral density measured by dual-energy X-ray absorptiometry and Hounsfield units measured by diagnostic CT in lumbar spine[J].J Korean Neurosurg Soc, 2013, 54(5): 384−389.

[4]Zhao W, Li CQ, Zhou Y,et al.Surgical treatment of the lumbar disc herniated discs using Transforaminal Endoscopic Surgery System(TESSYS)[J].Orthop J China,2012, 20(13): 1191−1195.[赵 伟, 李长青, 周 跃, 等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20(13): 1191−1195.]

[5]Akesson K, Tenne M, Gerdhem P,et al.Variation in the PTH2R gene is associated with age-related degenerative changes in the lumbar spine[J].J Bone Miner Metab,2013.[Epub ahead of print]

[6]Wiener RC, Sambamoorthi U.Dental fluorosis and lumbar spine bone mineral density in adults, ages 20 to 49 years: results from the 2003 to 2004 National Health and Nutrition Examination Survey[J].J Dent Hyg, 2013, 87(6):370−377.

[7]Xiong YH, Bei KS, Liu JP,et al.Analysis of mid-long-term efficacy of micro-endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniation[J].Orthop J China,2010, 18(11): 952−953.[熊英辉, 贝抗胜, 刘建平, 等.显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术后中远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2010, 18(11): 952−953.]

[8]Lai CL, Tseng SY, Chen CN,et al.Effect of 6 months of whole body vibration on lumbar spine bone density in postmenopausal women: a randomized controlled trial[J].Clin Interv Aging, 2013, 8: 1603−1609.

[9]Park YS, Kim HS, Baek SW,et al.The effect of zoledronic acid on the volume of the fusion-mass in lumbar spinal fusion[J].Clin Orthop Surg, 2013, 5(4):292−297.

[10]Hebert JJ, Koppenhaver SL, Teyhen DS,et al.The evaluation of lumbar multifidus muscle function viapalpation: reliability and validity of a new clinical test[J].Spine J, 2013, Oct 4.[Epub ahead of print]

[11]Brech GC, da Fonseca ÂM, Bagnoli VR,et al.Anteroposterior displacement behavior of the center of pressure, without visual reference, in postmenopausal women with and without lumbar osteoporosis[J].Clinics(Sao Paulo), 2013, 68(10):1293−1298.

[12]Sisodia GB.Methods of predicting vertebral body fractures of the lumbar spine[J].World J Orthop, 2013,4(4): 241−247.

[13]König MA, Ebrahimi FV, Nitulescu A,et al.Early results of stand-alone anterior lumbar interbody fusion in iatrogenic spondylolisthesis patients[J].Eur Spine J, 2013,22(12): 2876−2883.

[14]Park J, Ok E, Park HJ,et al.Postpartum sacral stress fracture mimicking lumbar radiculopathy in a patient with pregnancy-associated osteoporosis[J].Ann Rehabil Med,2013, 37(4): 582−585.

[15]Ueno M, Imura T, Inoue G,et al.Posterior corrective fusion using a double-trajectory technique (cortical bone trajectory combined with traditional trajectory) for degenerative lumbar scoliosis with osteoporosis: technical note[J].J Neurosurg Spine, 2013, 19(5): 600−607.