经直肠超声引导下13点前列腺穿刺活检术152例临床应用

施文振张铭斌 卢 庆 许恩赐

福建医科大学附属协和医院泌尿外科（福州 350001）

经直肠超声引导下13点前列腺穿刺活检术152例临床应用

施文振*张铭斌 卢 庆 许恩赐

福建医科大学附属协和医院泌尿外科（福州 350001）

在我国前列腺癌（prostate cancer，PCa）的发病率近年呈上升趋势，已跃居男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤的第3位[1]。这也对前列腺癌的诊断提出新的要求，通过简便、安全的方法得到早期诊断，以获得最佳治疗时机。随着经直肠超声（transreetal ultrasound，TRUS）和超声引导下前列腺穿刺活检的应用，更多的前列腺癌被早期发现。本文回顾性分析2011年1月至2013年1月期间对152例怀疑前列腺癌患者行13针法TRUS引导下前列腺穿刺活检术的临床资料，以探讨TRUS引导下前列腺穿刺活检术对诊断前列腺癌的价值及并发症的防治。

资料与方法

一、临床资料

2011年1月至2013年3月期间在本院泌尿外科就诊，怀疑前列腺癌并行TRUS引导下前列腺穿刺活检术患者152例，年龄51～86岁，平均（61±10）岁；前列腺特异性抗原（PSA）4.1～100ng/mL，平均23.6ng/ mL，其中4～10 ng/mL者85例，＞10 ng/mL者67例。主要临床表现：有尿频、尿急、血尿、排尿困难、夜尿增多、尿潴留、骨痛等。

入选标准为一个或多个以下条件[2]：（1）PSA水平高于4ng/mL，尿路感染、前列腺炎、前列腺按摩等因素引起PSA升高的病例除外；（2）直肠指诊前列腺存在异常；（3）经直肠或经腹部超声检查发现前列腺存在异常结节；（4）前列腺磁共振成像（MRI）存在异常的影像（尤其是T2加权异常）。

二、仪器和方法仪器

仪器设备选用Acuson/TCR、Sequoia 512或ATL 5000超声诊断仪，端扫式（End-fire）直肠腔内探头，频率5.0～10.0 MHz，配以专用穿刺支架，长20 cm，18 G穿刺针以及自动组织活检枪，标本凹槽长度22 mm。

三、术前准备

（1）术前7d停用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）；（2）术前常规检查血常规、凝血功能、心电图，排除穿刺禁忌；（3）术晨禁食，术前给予甘油灌肠剂或肥皂水灌肠。

四、部位和方法

患者取半胸膝位，暴露肛门，用碘伏常规消毒肛门周围，于超声探头端安装固定直肠穿刺架，探头端涂适量耦合剂，外套灭菌避孕套，将探头轻轻插入肛门，检查前列腺，调整距离与角度，按既定的穿刺部位结合超声，见穿刺针刺入前列腺包膜后击发弹射穿刺针，取出活检标本条约15～20mm，直径约1.5mm，我们采用目前通用的外周带13针穿刺方法，对B超发现可疑低回声结节，结节部位增加1～2针。穿刺标本按顺序标号分别置于有10%福尔马林的标本瓶中，术后常规给以广谱抗生素静滴2～3d抗感染。

五、统计学分析

采用SPSS 19.0软件包统计，组间计量资料比较采用t检验，两样本构成比行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

152例患者中，前列腺穿刺标本病理：前列腺癌49例（32.2%），前列腺增生75例（49.3%），前列腺炎24例（15.8%），不典型性增生3例（2.0%），前列腺肉瘤样癌1例（0.7%）。不同PSA水平的患者穿刺活检结果比较见表1。表中结果显示：PSA＞10 ng/mL组前列腺癌检出率显著高于PSA 4～10ng/mL组（P＜0.05）。

表1 不同血清PSA水平的患者穿刺阳性率的比较

并发症发生情况：血尿29例（19%），血便12例（7.9%），经止血处理后缓解，发热7例（4.6%），败血症1例（0.7%），经调整抗生素后，病情控制，急性尿潴留6例（3.9%），予以留置导尿管，大出血1例（0.7%），主要表现大量的血尿、血便，予止血及直肠内留置碘伏纱布压迫止血，病情控制。

讨 论

一、前列腺癌与PSA水平的关系

1980年首次将PSA作为PCa早期诊断的血清标志物,其作为前列腺癌的筛查指标已广泛运用于临床。有研究认为，PSA水平可能与肿瘤临床分期、肿瘤分级呈正相关，PSA、Gleason 评分可用来协助判断前列腺癌分期、预后[3]。另有Tanguturi等研究认为PSA水平、Gleason 评分越高，前列腺癌穿透包膜可能性越大，尤其是PSA值＞20.0ng/mL，这一比例接近30%；因此PSA值是预测精囊受侵和淋巴结转移的重要指标[4]。

本组152例中1例急性尿潴留患者术前查血PSA达17.2ng/mL，经前列腺穿刺活检提示前列腺增生，予行经尿道前列腺电切术，术后病理报告也证实为前列腺增生。因此在参考PSA值时，应注意PSA明显升高时是否存在影响因素。本组资料，PSA在4～10ng/mL之间，比值＞0.15，经活检发现2例确诊为前列腺癌，阳性率7.7%，所以PSA值在灰区，虽然PSA比值在正常范围，也不能掉以轻心，应决定行穿刺活检，以免漏诊。Milicević等[5]证实PSA值与前列腺穿刺阳性率的呈正相关，PSA水平越高，可以提高前列腺癌的检出率，结合本组152病例，当PSA＞10 ng/mL组前列腺癌检出率与其他各组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

二、前列腺癌与影像学检查关系

前列腺癌影像学检查主要包括 腹部彩超、TURS（包括二维、三维）、磁共振成像（MRI）等,后两者是目前比较常用的检查。从解剖学上看前列腺分为三个区域：中心区（CZ），外周区（PZ）；过渡区（TZ），和外周坚韧的纤维鞘[6]。PZ进一步分为前叶，中叶和后叶，而前列腺癌分布区域是不一致的。一些研究表明，75%的前列腺癌发生在PZ，25%发生在CZ和TZ[7]。通过Demura等的研究[8]表明，前列腺癌的整个腺体内的分布是均匀的。但也有争议，其他的报告表明，癌灶较局限在前列腺前叶[9]。

三、前列腺癌与诊断方法的选择

2013年在美国有238 590例前列腺癌新发病例，29 720人死于前列腺癌，是所有癌症死亡的第二大病因[10]。通过肛门指检（DRE）、PSA检测、TRUS等诊断前列腺癌，其特异性、敏感性不够强，只有前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的重要手段。

在1989年Hodge等[11]提出了6点法穿刺活检术，经过长期临床实践证实此方法有80%以上的检出率，为临床治疗提供了确实的依据。因此初期6点法穿刺活检术最初被普遍采用。但该方法有较多的漏检率，有报道6点法穿刺活检术具有30%以上的假阴性[12]，所以有研究人员提出增加前列腺穿刺点数的理论，认为随着穿刺点数的增加，活检的阳性率应随之增加。在1997年Eskew等[13]提出5区13针法穿刺活检理论，指出13针穿刺法可以弥补6针穿刺法的不足，大大提高活检阳性率，而且并发症没有相应增多，因此该理论得到了广泛的应用。

本组资料我们采用13点的穿刺法，对前列腺体积较大者（＞50mL）、直肠指检可以触及前列腺结节的、超声提示前列腺有异常回声的病人，予适当的增加穿刺针数，152例穿刺病人中检出前列腺癌49例，阳性率达32.2%，与国内外在这方面的数据基本相近。

四、前列腺穿刺活检术并发症的预防

前列腺穿刺活检术的并发症包括：疼痛、感染、出血、排尿困难、发热、死亡等，经过大量的病例研究，证明前列腺活检术已是安全、有效的诊断手段，而且患者的并发症发生率较以前有明显的降低。针对疼痛、发热、感染等方面有较多的研究。Rabets等发现：在经直肠前列腺穿刺活检术前使用足量的利多卡因或布比卡因进行直肠黏膜局部麻醉，其麻醉效果显著，大大减轻患者穿刺时的疼痛[14]。感染是前列腺穿刺比较常发生的并发症，其致病机制可能是细菌从前列腺穿刺点、直肠黏膜向全身播散。据报道前列腺穿刺术后脓毒症的发生率较低，大约0.6%～6.6%，发热的发生率在5%以下，因此术前预防性使用抗生素可以显著减少感染、脓毒症、发热的发生率[15]。美国泌尿科协会和欧洲泌尿外科协会建议口服氟喹诺酮类药物作为第一线抗菌药物预防性应用[16]。

通过临床操作过程及以上分析，我们认为做到如下几点，可以减少并发症的发生：（1）术前肠道准备充分，穿刺前1～2h给予肥皂水灌肠；（2）术前严格控制尿路感染或者预防尿路感染；（3）术前制定穿刺方案，尽量避免同一穿刺点重复穿刺，以及不必要地增加穿刺针数；（4）穿刺时注意局部消毒，术前0.5～2h内静滴抗生素；（5）术前向直肠内注入利多卡因或奥布卡因胶浆进行局部麻醉，术中患者明显不适，应予以停止穿刺。（6）穿刺术后若发现肠道出血，可以在直肠腔内留置碘伏纱布按压在直肠上；（7）术后常规广谱抗生素静滴2～3d，避免剧烈运动及长时散步。

总之，TRUS引导下13点前列腺穿刺活检术是安全、可靠、经济、准确、快捷、易行的前列腺癌诊断方法，且学习周期较短，是临床医师容易掌握的诊断方法，具有很高的临床价值，易于推广。另外，只要做好术前、术中、术后的防治措施，可大大减少术后并发症的发生。

前列腺; 活组织检查, 针吸; 超声检查

1 孙颖浩. 我国前列腺癌的研究现状. 中华泌尿外科杂志2004; 25(2): 77-80

2 Yao MH, Zou LL, Wu R,et al. Transperineal ultrasoundguided 12-core prostate biopsy: an extended approach to diagnose transition zone prostate tumors.PLoS One2014; 9(2): e89171

3 Felgueiras J, Silva JV, Fardilha M. Prostate cancer: the need for biomarkers and new therapeutic targets. J Zhejiang Univ Sci B 2014; 15(1): 16-42

4 Tanguturi SK, Chen MH, Loffredo M,et al. Evaluating the Impact of PSA as a Selection Criteria for Nerve Sparing Radical Prostatectomy in a Screened Cohort.Prostate Cancer2014:395078. doi: 10.1155/2014/395078

5 Milicević N, Mrcela M, Lukić I,et al. Comparison between clinical signif cance of serum proinf ammatory protein interleukin-6 and classic tumor markers total PSA, free PSA and free/total PSA prior to prostate biopsy.Coll Antropol2014; 38(1): 147-150

6 Fine SW, Reuter VE. Anatomy of the prostate revisited: implications for prostate biopsy and zonal origins of prostate cancer.Histopathology2012; 60(1): 142-152

7 刘希高, 谌诚, 李健, 等. 前列腺穿刺活检单针阳性患者前列腺内癌灶分布特点. 中华男科学杂志 2012; 18(2): 155-159

8 Demura T, Hioka T, Furuno T,et al. Differences in tumor core distribution between palpable and nonpalpable prostate tumors in patients diagnosed using extensive transperineal ultrasound-guided template prostate biopsy.Cancer2005; 103(9): 1826-1832

9 Yan W, Li H, Zhou Y,et al. Prostate carcinoma spatial distribution patterns in Chinese men investigated with systematic transperineal ultrasound guided 11-region biopsy.Urol Oncol2009; 27(5): 520-524

10 Johnson LM, Turkbey B, Figg WD,et al. Multiparametric MRI in prostate cancer management.Nat Rev Clin Oncol2014 ;11(6): 346-353

11 Hodge KK, McNeal JE, Terrin MK,et a1.Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostat.J Urol1989; 142(1): 71-74

12 Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL,et al. Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies.J Urol2001; 166(1): 86-91

13 Eskew LA, Bare RL, McCullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate.J Urol1997; 157(1): 199-202

14 Rabets JC, Jones JS, Patel AR,et al. Bupivacaine provides rapid, effective periprostatic anaesthesia for transrectal prostate biopsy.BJU Int2004; 93(9): 1216-1217

15 Loeb S, Carter HB, Berndt SI,et al. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare.J Urol2011; 186(5): 1830-1834

16 Taylor AK, Zembower TR, Nadler RB,et al. Targeted antimicrobial prophylaxis using rectal swab cultures in men undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsy is associated with reduced incidence of postoperative infectious complications and cost of care.J Urol2012; 187(4): 1275-1279

（2014-06-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.012

R 445.1; R 697.3

*通讯作者, E-mail: shweah2003@sina.com; Tel: 13599441360