高血压为何需联合用药？

闵青

临床上，约有2/3的高血压患者采用联合用药方案进行治疗。为什么联合用药会有较好的效果？高血压联合用药都有哪些原则和方案呢？记者就此采访了北京协和医院心血管内科主任医师范中杰教授。

中重度高血压需要联合用药

目前的降血压药物大致包括五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

那么，一般在什么情况下需要联合用药呢？

对于这个问题，范教授指出，高血压人群中，按照高血压的严重程度可划分为三个级别。一、二、三级高血压的划分界限为：收缩压/舒张压分别为140/90，160/100，180/110。流行病学调查显示，中度以上的高血压，也就是说二三级高血压在人群中所占比例较高。对于这类人群，我们通常建议联合用药。

联合用药有什么好处？

范教授说，在治疗高血压的漫长历史中，用药指导思想逐渐发生了一些变化。在过去的七八十年代，治疗高血压最常用的是单一用药。那时候的降压药没有长效制剂，最常见的是方案先把一个药用足。例如，以β受体阻滞剂为例，用药时从小剂量开始，比如说25mg，如果疗效不好，再逐渐增加到50mg，75mg，100mg，等等。

不过近年来，降血压的总体指导思想已经发生了一些调整。人们逐渐发现了单一用药的一些弊端。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且由于药物加量带来的不良反应也会增加。

与大剂量单一用药相比，联合用药就安全有效得多。常见的五大类抗高血压药物，由于作用机制不同，治疗效果是有相加互补关系的，我们管这种关系叫做协同作用，会很大程度上提高降血压的疗效。而且在联合用药方案中，每种药的剂量都不会太大，这样带来的副作用也会小一些。综合来讲，与单一用药相比，联合用药不仅可以使药效增加，而且还会减少毒副反应的发生，所以多数情况我们更加推荐联合用药。

另外，在我国六七十年代时，出现了一些国内自主研发的，含多种降压成分的复方制剂。如降压零号、复方降压片等。当时进口的药物少，国际上开发的药物也有限，因此这些药物在当时被很多患者所接受。事实上，国际上的降压复方制剂多数只含两种组分，而这些药物含有多至四、五种组分。因此，这种模式的复方制剂尚未得到国际上的确切认可。

联合用药方案的选择

那么，医生是如何选择联合用药方案的呢？范教授指出，联合用药时主要应考虑以下五方面的因素：

1、了解药物的副作用

不同类的降压药都有各自的不良反应和适应症，不管以哪类药物为基础，我们首先应该考虑这类药物的副作用。以ACEI为例，ACEI最常见的副作用为咳嗽，其次可能导致肾功能减退，肌酐过高等，因此相关人群要特别注意。另外，妊娠期妇女最好不要使用这类药物。

了解了ACEI的不良反应之后，我们再来看ACEI如何与其他药物进行配伍。首先，它与利尿药是最好配合的，因为利尿药几乎可以与所有其他类药物进行配伍。但与利尿药联用时也应该注意，由于利尿药会导致电解质紊乱，因此与保钾类利尿药如螺内酯联用时，要当心血钾高，应做定期化验。另外，ACEI跟钙拮抗剂也是比较好的配伍方式。钙拮抗剂单用时会可能会导致下肢浮肿，联用时就可以减轻这种副作用 。ACEI与β受体阻滞剂也可以联用，但降压效果不如与钙拮抗剂或利尿剂联用。

相对来讲，五大类降压药物中，利尿药或钙拮抗剂与其他类药物联用的方案应用最为广泛。

2、观察患者的基本情况

选择联用方案时要依据患者的基本情况而定。如患者伴有冠心病，心绞痛，心肌缺血，心功能不全等并发症，则应选用对心功能有益处的的药物作为联用的基础，如β受体阻滞剂。如果患者伴有糖尿病，则最好选用ACEI等对糖尿病有益的药物。反之，如果患者是年轻人，身体状况相对比较健康，则可以放宽联用范围。

3、血压绝对值的下降

我们选择降压药联用方案时，在保证患者用药安全的基础上，主要的考察依据还是血压绝对值的下降。当然，并不是说血压降得越低越好，血压过低对人体也有害处。我们这里所说的血压数值的下降，是指能够将血压控制在合理范围内时，应该选择最为有效的联用方案。

4、针对患者进行个体化诊疗

我们都知道，每个人用药后的反应不尽相同，所以药物联用方案的使用要因人而异。因此我们在诊疗过程中，既有大夫的临床经验，又有个体化的病人观察。个体化诊疗是我们一直以来非常强调的问题。但个体化诊疗在高血压上的临床实践目前尚不完善，因为至于什么样的病人改用什么样的降压药，包括基因、血液标志物有什么特点等等这些问题，相关的研究还正在进行。用药后，我们应密切观察患者对血压的反应，如果疗效不好，可以换一种药物进行联合，或者追加一种药物进行联用。如果此种联用方案一开始控制血压效果不是特别好，后来血压慢慢趋于稳定，那么使用过程中应该减少用药剂量或调整用药组合。

5、密切观察不良反应

联合用药相对于单一大剂量用药相比，可以有效减少副作用的发生，但并不代表联合用药就一点也不会产生不良反应，而且这种不良反应在不同的时间可能也有不同的体现。比如联用方案中有保钾类利尿药时，使用一段时间如果血钾偏高，则应该停用利尿药。

老年人的用药建议

相对于年轻人，老年人在用药时更容易出现这样那样的问题，那么老年人用药时都应该注意些什么呢？

范教授回答说，第一，老年人身体状况较为脆弱，我们在用药时最好先做好相关检查，如血液成分、有关器官的功能检查等。第二，老年人降压较为困难，对于一些“老”高血压患者来说，可能经过三四年甚至更长的时间，血压还是难以控制。第三，老年人血管比较硬，缺乏弹性，因此血管的舒张压容易更低，高压容易更高。压差的增高会带来很多风险，如脑中风、脑供血不足、头晕等，因此老年人用药时更要密切关注对血压以及药物的反应。

常见的用药误区

那么，对于年轻人，或者身体状况较为健康的人来说，如果只有血压数值高，但无其他的身体不适症状，需要控制血压吗？

范教授说，对于降血压来说，年龄不是问题，不能作为用药的标准。没有任何症状既是好事也是坏事。好事是提醒你应该控制血压了，坏事是你的血压可能会每年逐渐增加，造成其他疾病的潜在威胁。我们在临床上曾碰见这样的例子：一个三十岁左右的年轻人，发现高血压后没有及时治疗，结果短短一两年时间，就造成了肾功能衰竭、尿毒症、心功能衰竭。

那么，服药后血压暂时得到控制了，这时可以停药吗？

范教授说，老百姓常说“是药三分毒”，但不吃药造成的血压攀高，更是一剂剧毒。建议大家在用药一段时间后，定期去心血管专科大夫那里确定新的诊治方案，定期测量血压，长期密切关注血压值以及不良反应。

最后，范教授提醒大家，药物治疗只是迫不得已的选择，改变生活方式，从源头上预防高血压的发生才是根本。

范中杰，北京协和医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师，北京协和医院临床生物标本管理中心副主任。擅长冠状动脉和肾动脉介入，冠心病、代谢综合征的综合诊治，循证医学。endprint