输卵管远端梗阻性不孕患者腹腔镜手术后自然妊娠率的分析

孙志敏，温春燕，彭红梅，赵恩锋，唐 喆，穆 莎

解放军总医院 妇产科生殖医学中心，北京 100853

输卵管远端梗阻性不孕患者腹腔镜手术后自然妊娠率的分析

孙志敏，温春燕，彭红梅，赵恩锋，唐 喆，穆 莎

解放军总医院 妇产科生殖医学中心，北京 100853

目的 通过比较不同程度输卵管远端梗阻性不孕患者腹腔镜下行保留输卵管功能手术后获得的自然妊娠率，探讨输卵管远端梗阻性不孕的临床治疗方法。方法回顾性分析我院2005年1月- 2010年10月因输卵管远端梗阻性不孕行腹腔镜手术245例，术后随访2年以上，比较输卵管不同梗阻程度患者术后获得自然妊娠的宫内妊娠率、异位妊娠率。结果245例输卵管远端梗阻性不孕患者经腹腔镜行保留输卵管功能手术，术后自然妊娠，宫内妊娠率为26.5%(65/245)，异位妊娠率4.1%(10/245)。不同的输卵管梗阻程度术后宫内妊娠率分别为：轻度40.9%(18/44)、中度31.1%(38/122)、重度11.4%(9/79)。轻度与中度输卵管梗阻术后宫内妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)，重度较轻中度病变者宫内妊娠率显著降低(P＜0.05)。结论腹腔镜手术是治疗输卵管远端梗阻的有效方法。轻、中度输卵管远端梗阻，首选腹腔镜下粘连分解，重建输卵管伞，争取自主妊娠；重度输卵管远端梗阻建议行输卵管结扎或切除术，采用体外受精-胚胎移植治疗获得妊娠。

输卵管梗阻；不孕；腹腔镜手术；自然妊娠率；

输卵管疾病是导致不孕的重要原因之一，远端输卵管病变占输卵管性不孕的85%。盆腔炎、腹膜炎和盆腔既往手术史常会引起输卵管远端梗阻，梗阻进一步发展，临床表现为输卵管积水及粘连，是导致不孕的最常见原因[1-4]。体外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET)技术解决了输卵管性不孕问题，已成为输卵管性不孕的最有效治疗方法之一。近20年来腹腔镜微创技术得到快速发展和普及，在不孕症的诊治中发挥的重要作用也逐步得到认可，输卵管性不孕患者通过腹腔镜微创手术疏通输卵管后可以获得满意的自然妊娠率[5-12]。临床研究表明，输卵管远端梗阻发展为输卵管积液的患者直接进行IVFET，妊娠率较低。为了提高胚胎种植成功率，需要在助孕治疗前结扎或切除积液输卵管[13-16]。因此，对于输卵管积液的患者，进行腹腔镜手术时，临床医生选择很重要，是行保留输卵管功能的重建手术？还是结扎或切除输卵管后助孕治疗？究竟哪种方式对患者妊娠更有利，目前尚无定论。现对我院245例输卵管远端梗阻发展为输卵管积液的不孕患者行腹腔镜手术的临床疗效总结分析，为不孕患者制定合适的治疗方案提供依据。

资料和方法

1 资料 选择2005年1月- 2010年10月我院因输卵管远端梗阻不孕行腹腔镜下保留输卵管功能手术的患者245例，年龄23 ～ 38岁，平均29.5岁，平均不孕年限4.4年，原发不孕98例，继发不孕147例。所有病例均为正常性生活1年未孕，排除男方因素及子宫内膜异位症患者，经输卵管碘油造影、通液、超声诊断为输卵管远端梗阻性不孕。术后随访2年以上。

2 输卵管远端梗阻评价标准 采用美国生殖医学协会(ASRM)分类标准将其分为三度：1)轻度：输卵管末端有阻塞，但输卵管无扩张；输卵管黏膜良好；输卵管、卵巢周围膜状粘连。2)中度：输卵管扩张但≤5 cm，输卵管黏膜部分保留，输卵管和(或)卵巢有致密粘连，但为局限性。3)重度：输卵管末端扩张＞5 cm；输卵管黏膜严重损伤；输卵管、卵巢广泛致密粘连[17]。

3 手术方法 对输卵管远端梗阻患者给予腹腔镜手术治疗，全身麻醉成功后建立CO2气腹，置入Trocor，腹腔镜引导下进行手术操作。术中先全面观察盆腹腔情况、双侧输卵管走形及伞端形态，评估盆腔粘连程度，初步分离暴露双侧输卵管后，经宫颈注入稀释的美兰液评价输卵管通畅程度及功能状态。根据情况对盆腹腔进行粘连松解术，尽量使输卵管恢复正常解剖结构。对于存在伞端闭锁、狭窄者，先行通液使伞端得以膨胀，钝性分离逐步撑大伞端出口，暴露伞端黏膜组织，恢复伞端解剖结构。如输卵管伞端积水严重失去正常形态或难以分辨开口，可行输卵管造口术解除积水，形成满意的新开口后外翻输卵管开口，用4-0可吸收线将创口边缘间断、无张力缝合于相应的输卵管浆膜上，使之维持外翻状态。最后再次行通液术检查输卵管复通情况，彻底冲洗盆腹腔后在创面、输卵管伞端及卵巢周围做防粘连处理，降低再次粘连风险。

4 统计学处理 所有统计数据采用SAS6.12统计软件加以分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

根据ASRM对输卵管远端梗阻的评价方法，245例中轻度44例，中度122例，重度79例，3组的年龄、不孕年限、原发或继发不孕分类等基本情况差异无统计学意义(表1)。245例术后自然妊娠率为30.6%(75/245)，宫内妊娠率为26.5% (65/245)，异位妊娠率4.1%(10/245)。不同病变程度输卵管术后宫内妊娠率分别为：轻度40.9%(18/44)、中度31.1%(38/122)、重度11.4%(9/79)；异位妊娠率分别为轻度2.3%(1/44)、中度3.3%(4/122)、重度6.3%(5/79)。轻度与中度病变患者术后宫内妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，重度较轻、中度病变者宫内妊娠率显著降低(P＜0.05)。异位妊娠率各组差异无统计学意义。见表2。

表1 输卵管远端梗阻患者资料Tab.1 Clinical data of patients with distal tubal occlusion

表2 输卵管远端梗阻腹腔镜术后妊娠率Tab. 2 Pregnancy rate of patients with distal tubal occlusion after laparoscopic operation (%, n)

讨 论

慢性输卵管炎、生殖道性传染疾病、盆腔手术史包括人工流产等可造成输卵管扭曲变形、与周围组织粘连以及输卵管内膜结构和功能破坏而引起输卵管通而不畅或阻塞，导致输卵管性不孕。输卵管积水是输卵管炎的后遗症，积水中含有微生物、渗出液、炎性细胞以及一些毒性物质。积水不仅通过机械性阻塞导致不孕，还因其胚胎毒性影响胚胎着床以及胚胎生长潜能。因此，解决输卵管性不孕，疏通输卵管是首先想到的解决方法。目前腹腔镜下输卵管疏通手术因其微创的优势是病人接受度最好的治疗方式。但是临床上许多输卵管积液患者腹腔镜术后再次出现积液，不仅达不到治疗不孕的目的，还面临再次手术风险。尽管最终解决输卵管性不孕可以借助IVF-ET，但输卵管积液的患者，即使行助孕治疗，其妊娠率仍然明显降低。为了提高妊娠率，建议助孕治疗前行输卵管结扎或切除，以彻底清除积液对胚胎着床的影响。因此，对于需要妊娠的输卵管积液患者，进行腹腔镜手术是治疗的第一步，但术中选择何种手术方式，疏通还是结扎切除？目前没有标准或共识。本研究通过比较不同梗阻程度患者术后自然妊娠率的差异，为临床医生选择手术方式提供依据，也为医生与病人沟通提供客观的数据。

本文将输卵管远端梗阻根据粘连程度、积液严重程度分为轻、中、重三度，回顾性分析了我院自开展腹腔镜手术以来所有因输卵管远端梗阻行保留输卵管功能手术患者245例，术后随访2年以上，比较了3组患者术后自然妊娠的结果。结果显示轻、中度输卵管远端梗阻患者术后自然妊娠率较重度患者自然妊娠率明显升高，轻度40.9%，中度31.1%，重度11.4%。对于所有病人，手术后能自然宫内妊娠的比例为26.5%，约70%的病人仍不能自然宫内妊娠，重度积液的患者近90%术后不能自然宫内妊娠。文献报道，经腹腔镜输卵管整形术后2年内正常妊娠率20.3% ～42%[9-12]。本文资料显示术后宫内妊娠率达26.5%，异位妊娠率为4.1%，与之相似。因此，术者应在做输卵管积液腹腔镜手术前充分与患者沟通，让患者了解手术后的结果，对手术后妊娠率有客观的期待。至于对不同程度输卵管远端梗阻的患者手术方式如何选择，文献尚讨论不多。我们的研究显示对于轻、中度梗阻患者，手术后有30% ～40%的自然宫内妊娠率，我们主张以手术疏通作为首选。重度梗阻的患者，如果年龄＜35岁，仍然首选手术疏通，争取自然宫内妊娠的可能；而＞35岁的患者，由于生育力明显下降，建议选择结扎或切除，术后尽快行助孕治疗，避免因卵巢功能下降加速，生育能力低下导致助孕成功率低。由于梗阻的轻、中、重度需根据术中所见输卵管粘连扭曲程度、积液扩张程度等来判定，术前只能向病人大致交代，取得患者信任和共识后签署知情同意书，医生根据术中情况决定疏通或结扎或切除。

部分患者手术后输卵管保持通畅，但仍不能妊娠，主要由于炎性分泌物长期对腔内纤毛、分泌细胞侵袭，纤毛摆动及分泌功能已完全或部分丧失，虽然输卵管堵塞已被疏通，但其功能已下降或丧失，妊娠率不高，IVF-ET是下一步的治疗方法。另一部分盆腔粘连严重、输卵管严重扭曲的患者，术后再次出现输卵管梗阻，这类患者需要行手术结扎或切除输卵管后行IVF-ET治疗。

输卵管远端梗阻患者行IVF-ET治疗前需清除或阻断积液已没有任何争议，究竟选择结扎还是切除，有大量文献讨论。切除术不仅能彻底清除积液、还将炎症病灶切除，防止盆腔炎复发，是理想的选择。但是临床研究表明，输卵管切除会降低卵巢对促卵泡生成激素的反应，卵巢储备降低[18-21]。由于卵巢的血供部分来自输卵管系膜，输卵管切除势必会影响卵巢血供，影响卵巢功能。因此，从保护卵巢功能的角度，为了保存生育力，没有生育的患者提倡行输卵管结扎；必须切除输卵管者，尽量贴近输卵管切断系膜。

随着辅助生育技术的普及，IVF-ET已成为解决输卵管因素不孕的首选方式，但结合我国国情，目前腹腔镜手术仍是重要的治疗方式。本研究中输卵管轻度梗阻组经腹腔镜手术后宫内妊娠率可达40.9%(18/44)、中度达31.1%(38/122)，与目前IVF-ET的周期平均妊娠率相当，但是治疗费用仅为IVF-ET的1/3，故对于输卵管梗阻较轻的不孕患者，选择腹腔镜手术治疗同样可获得较满意的妊娠率，应首选腹腔镜手术。重度输卵管梗阻的患者术后临床妊娠率为11.4%(9/79)，对于这类病例应综合患者的年龄、不孕年限、经济状况等因素权衡考虑，与患者充分沟通后拟定助孕治疗方案，从而获得最理想的妊娠结局。

1 Serafini P， Batzofin J. Diagnosis of female infertility. A comprehensive approach［J］. J Reprod Med， 1989， 34（1）： 29-40.

2 Khalaf Y. ABC of subfertility. Tubal subfertility［J］. BMJ， 2003，327（7415）： 610-613.

3 Martínez F， López-Arregui E. Infection risk and intrauterine devices［J］. Acta Obstet Gynecol Scand， 2009， 88（3）： 246-250.

4 Terzić M， Kocijancić D. Pelvic inflammatory disease： contemporary diagnostic and therapeutic approach［J］. Srp Arh Celok Lek， 2010，138（9/10）： 658-663.

5 Lim CP， Hasafa Z， Bhattacharya S， et al. Should a hysterosalpingogram be a first-line investigation to diagnose female tubal subfertility in the modern subfertility workup?［J］. Hum Reprod， 2011， 26（5）： 967-971.

6 Bonneau C， Chanelles O， Sifer C， et al. Use of laparoscopy in unexplained infertility［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012， 163（1）： 57-61.

7 Feinberg EC， Levens ED， Decherney AH. Infertility surgery is dead：only the obituary remains?［J］. Fertil Steril， 2008， 89（1）： 232-236.

8 Pavone ME， Hirshfeld-Cytron JE， Kazer RR. The progressive simplification of the infertility evaluation［J］. Obstet Gynecol Surv，2011， 66（1）： 31-41.

9 Schippert C， Hille U， Bassler C， et al. Organ-preserving and reconstructive microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility：still an alternative to in vitro fertilization （IVF）［J］. J Reconstr Microsurg， 2010， 26（5）： 317-323.

10 Kasia JM， Raiga J， Doh AS， et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of the Yaoundé General Hospital，Cameroon （report of 194 cases）［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1997， 73（1）： 71-77.

11 Gomel V， Mccomb PF. Microsurgery for tubal infertility［J］. J Reprod Med， 2006， 51（3）： 177-184.

12 Dlugi AM， Reddy S， Saleh WA， et al. Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total （neosalpingostomy） or near total（salpingostomy） distal tubal occlusion［J］. Fertil Steril， 1994， 62（5）： 913-920.

13 Camus E， Poncelet C， Goffinet F， et al. Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx：a meta-analysis of published comparative studies［J］. Hum Reprod， 1999， 14（5）：1243-1249.

14 Strandell A， Lindhard A， Waldenström U， et al. Hydrosalpinx and IVF outcome： a prospective， randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF［J］. Hum Reprod，1999， 14（11）： 2762-2769.

15 Strandell A. Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction［J］. Curr Opin Obstet Gynecol， 2007， 19（4）：360-365.

16 Stadtmauer LA， Riehl RM， Toma SK， et al. Cauterization of hydrosalpinges before in vitro fertilization is an effective surgical treatment associated with improved pregnancy rates［J］. Am J Obstet Gynecol， 2000， 183（2）：367-371.

17 The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion， tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies， müllerian anomalies and intrauterine adhesions［J］. Fertil Steril， 1988， 49（6）：944-955.

18 Dar P， Sachs GS， Strassburger D， et al. Ovarian function before and after salpingectomy in artificial reproductive technology patients［J］. Hum Reprod， 2000， 15（1）： 142-144.

19 Gelbaya TA， Nardo LG， Fitzgerald CT， et al. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges［J］. Fertil Steril， 2006， 85（5）：1464-1468.

20 Chan CC， Ng EH， Li CF， et al. Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy［J］. Hum Reprod， 2003， 18（10）： 2175-2180.

21 Almog B， Wagman I， Bibi G， et al. Effects of salpingectomy on ovarian response in controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization： a reappraisal［J］. Fertil Steril， 2011， 95（8）：2474-2476.

Analysis of natural pregnancy rate after laparoscopic tubal reconstructive surgery of distal tubal obstructive infertility

SUN Zhi-min, WEN Chun-yan, PENG Hong-mei, ZHAO En-feng, TANG Zhe, MU Sha
Reproductive Medicine Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

PENG Hong-mei. Email：phmeizys@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the optimal clinical therapy of distal tubal obstructive infertility by comparing the natural pregnancy rate after conservative and reconstructive laparoscopic operations of mild, moderate and severe distal tubal obstructive infertility.MethodsClinical data of 245 patients with distal tubal obstructive infertility who underwent laparoscopic surgery from January 2005 to October 2010 were retrospectively analyzed, and their intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate were compared. All patients were divided into three groups according to the degree of tubal obstruction and were followed up for more than 2 years after operation.ResultsThe intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate of 245 patients with distal tubal obstructive infertility after laparoscopic surgery in preserving reproductive tubal function was 26.5% (65/245) and 4.1% (10/245), respectively. According to tubal obstruction, the intrauterine pregnancy rate was 40.9% (mild), 31.1% (moderate), 11.4% (severe), respectively. There was no statistical signifcance compared with mild and moderate cases (P＞0.05) while the clinical pregnancy rate of severe tubal disease was signifcantly lower than that of mild to moderate cases (P＜ 0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is an effective method for distal tubal obstruction. The optimal treatment for patients with mild to moderate distal tubal obstruction is adhesions lyses and tubal reconstruction striving for natural pregnancy. However, the severe distal tubal occlusion should undergo in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) after tubal ligation or salpingectomy.

tubal obstruction; infertility; laparoscopic surgery; natural pregnancy rate

R 713.7

A

2095-5227(2014)07-0701-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.015

时间：2014-04-04 11:42

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140404.1142.004.html

2014-03-05

孙志敏，女，在读硕士。研究方向：辅助生殖技术。Email：zhimin5427@hotmail.com

彭红梅，女，副主任医师。Email：phmeizys@hotmail.com