结肠癌误诊为阑尾炎的临床分析

胡学斌 易自力 李良学

结肠癌患者早期症状多不明显、易被忽视，当其并发阑尾炎或以类似于阑尾炎的临床表现为首发症状时，术前、术中、甚至术后均可出现误诊和漏诊，延误诊疗。我院2006年1月至2012年1月共收治结肠癌75例，其中误诊为急、慢性阑尾炎15例，现结合文献对其误、漏诊原因进行探讨和分析。

临 床 资 料

本组15例中，男性9例，女性6例；年龄51～78岁，中位年龄55岁。

误诊为急性阑尾炎6例，主要临床表现为：主诉病史1～7 d，转移性或持续性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛及肌卫等腹膜炎体征明显，体温36.8℃～38.6℃。实验室检查其中5例WBC升高，为(10.8～20.2)×109/L。B超检查正常。

误诊为慢性阑尾炎6例，主要临床表现为：主诉病史1～3个月，右下腹间断性隐痛或可忍受的右下腹持续性胀痛，右下腹压痛存在，局部腹膜炎体征不明显或缺如，体温正常。实验室检查2例WBC升高，为(10.1～12.2)×109/L，2例缺铁性贫血。B超结果正常。

误诊为阑尾脓肿3例，主要临床表现为：主诉病史1～6个月，右下腹间断或持续性胀痛，纳差、乏力，局部压痛存在，无反跳痛，体温正常。实验室检查2例WBC升高，为(11.6～14.3)×109/L，2例缺铁性贫血。B超报告右下腹混合性包块。

15例患者术前均诊断为阑尾炎，入院后均于当天行急诊阑尾炎手术。结肠癌确诊时间：术中病理确诊8例，术后病理确诊4例，术后病理诊断为阑尾炎3例，这3例患者1例出现阑尾残端漏，2例右下腹出现持续性隐痛包块，结肠癌确诊时间分别为术后1、3、4个月。

结 果

本组被误诊的15例患者，癌肿位于回盲部8例，升结肠6例，横结肠1例；术后病理诊断为：高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，阑尾黏液腺癌和阑尾类癌各2例。术后阑尾病理检查结果：阑尾黏液腺癌和阑尾类癌各2例，化脓性阑尾炎2例，急性阑尾炎2例，慢性阑尾炎4例，3例阑尾病理检查结果正常。本组病例结肠癌合并阑尾炎的有8例(53.3%)。病理诊断明确后行一期右半结肠切除术8例，二期右半结肠切除术6例，二期右半结肠切除+横结肠切除术1例。

讨 论

一、误、漏诊原因

1．病理因素 阑尾炎既可以是原发疾病，也可以是继发疾病，阑尾炎的发病原因有：阑尾黏膜上皮的损伤、阑尾管腔的阻塞、周围疾病炎症的波及。结合袁家天等[1]文献资料，结肠癌诱发或并存阑尾炎的理论基础是：①回盲瓣的阀门作用是单向的，故结肠癌引起的肠梗阻是闭袢性的，加之阑尾的淋巴组织丰富因肿瘤而增生，二者导致阑尾腔引流不畅，从而继发阑尾炎；②肿瘤组织坏死、感染直接波及阑尾或阑尾本身的癌变引起阑尾炎症状；③肿瘤组织或癌栓侵犯阑尾血管、淋巴管致其血液循环障碍；④结肠肿瘤患者的免疫力下降，肠道内环境改变、菌群失调也可诱发阑尾炎。实际工作中发现，右半结肠癌较易并发急性阑尾炎，阑尾炎手术中发现结肠癌并不少见，由此，有学者认为阑尾炎是结肠癌的一种临床症候群，又把它称为“症状性阑尾炎”[2]。再者“转移性右下腹痛 ”可以是阑尾炎与结肠癌的共存临床表现，右半结肠与中上腹部皮肤的感觉纤维由共同的胸髓节段传入中枢，当癌肿侵及壁层腹膜时，则可于右下腹形成部位固定的疼痛，极其类似于阑尾炎的“转移性右下腹痛”[3]。本组被误诊的15例患者中，术后经病理证实结肠癌合并阑尾炎的有8例(53.3%)

2．人为因素 ①忽视病史是首要原因。收集病史、体检不详细，缺乏体重、大便习惯改变、大便潜血等资料，先入为主，诊断思路狭窄，仅凭右下腹疼痛、发热、恶心、呕吐、WBC升高等回盲部疾病的共性症状就轻易诊断为阑尾炎，忽视了阑尾炎的发生有可能是其他疾病病理改变的延伸。②医师经验的局限。外科学是一门实践性很强的科学，而结肠癌早期症状不典型、不明显、可耐受、可缓解或缺失，易被后续出现的或并发的阑尾炎症状所掩盖，如果临床医生经验不足，缺乏相关的临床经历，思维局限，孤立对待病症，仅凭简单的病史、症状和体征就满足于阑尾炎的诊断，仓促手术，很容易造成失误[4]。文献报道以急性阑尾炎为首要症状的右半结肠癌，术前、术中甚至术后均会出现误诊和漏诊情况，首诊时往往误诊为急性阑尾炎而急诊手术，甚至有患者阑尾切除后才发现右半结肠癌，导致再手术[5-6]。此类误诊本组有7例。③对结肠癌和阑尾炎的关系认识不够，病史收集没有时间顺序性，孤立而不是系统地收集病史。部分阑尾炎实际上是右半结肠癌的一种伴随症状或是结肠癌的早期临床表现之一，但是结肠肿瘤形成的疼痛多于数天或更长时间才转移至右下腹，而阑尾炎的发病较结肠肿瘤快，常于数小时就转移至右下腹。如果此时病史中缺乏贫血、大便习惯或性状改变等资料，临床医生很少会考虑到结肠癌的诊断[7]。国内文献报道，右半结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾周围脓肿的发生率为21%～25%[8]，本组发生率为20%。④术前对回盲部的一些阳性体征或影像学阳性报告如回盲部触痛性包块、B超报告的混合性包块、CT报告的结肠壁增厚等未进行有针对性的检查就盲目诊断为阑尾脓肿，盲目急诊手术，违反了阑尾脓肿的诊疗原则。此类误诊本组有2例。⑤患者因素。患者的健康知识匮乏，对早期的结肠癌症状不重视，再加上部分患者对结肠镜等相关检查嫌麻烦和恐惧心理，往往在右下腹疼痛明显时才到医院就诊，延误了病情[9]。⑥阑尾炎手术大多切口小，影响了术中对结肠的显露和探查，医生多满足于阑尾的炎性改变，加之阑尾炎手术多为年轻医生手术，缺乏相关的临床经历，即使术中发现异常情况如肿块、扩张的结肠、增厚的盲肠壁、肿大的淋巴结等，对其是癌性组织还是普通炎性组织的鉴别诊断仍有一定难度[10]，术中未及时进行有效的探查及快速冰冻切片病理检查，而盲目切除阑尾后关腹。此类漏诊本组有3例。⑦术后病理报告为阑尾炎改变，但患者术后仍出现持续性腹部胀痛、隐痛、甚至阑尾残端漏仅用良性疾病的病理原因解释，没有进一步做有针对性的检查而延误诊疗。有学者将阑尾切除后3年内发现的结肠癌归同于漏诊，而将3年或更长时间发现者划入新发肿瘤[11]。此类原因导致的漏诊本组有3例，二期手术均失去了根治性切除的机会，生存期只有1～2年，教训深刻。

二、预防措施及对策

①详细询问病史是预防误诊最主要的一项，特别是年龄超过40岁的中老年人，出现急性阑尾炎症状时，不要只注意最近几天的症状，应详细询问近期排便习惯及大便性状的改变、有无腹部胀气、隐痛、有无不明原因的贫血、体重减轻等结肠癌的报警症状。②完善相关检查。对阑尾炎症状不典型、有反复发作史、抗感染效果不佳者，应根据结肠癌的诊断治疗指南来执行，完善相关检查，如大便潜血、癌胚抗原、钡剂灌肠或结肠镜、彩超等，以尽可能早期诊断而不是急于手术[12]。③对久治不愈的阑尾周围脓肿或发病早期即发现右下腹包块且感染症状不重者，不要满足于阑尾周围脓肿的诊断，应及时行直肠指诊、大便隐血试验及结肠镜检查。目前对回盲部疾病诊断价值较高的首推结肠镜，其正确诊断率在94%以上，而在基层医院，全消化道造影或钡灌肠造影亦是诊断回盲部肿瘤的重要手段之一[13]。④对术前诊断有疑问的病例，应取右下腹经腹直肌探查切口或先行腹腔镜探查。⑤对急诊阑尾炎手术，术中要熟悉回盲部疾病的病理特点，若术中发现肠道肿块、盲肠扩张、肠壁增厚或周围淋巴结肿大异常情况，应警惕结肠肿瘤的可能，对可疑包块，应作快速冰冻切片病理检查，以便及时确诊，及时处理。当术中发现阑尾为单纯性炎症或阑尾外观基本正常而临床症状明显者，不能轻易切除阑尾后关腹，应扩大切口仔细探查如回盲部、升结肠、回肠末段1 m，小肠系膜及其淋巴结，女性患者还应仔细探查盆腔及附件，以防误诊和漏诊。⑥重视术后症状，阑尾切除术后如果出现腹痛、腹胀、便血、消瘦、腹部肿块或症状缓解后又反复发作时不要轻易用肠粘连、肠梗阻或腹腔残余炎症解释，要进一步行结肠镜等检查，防止右半结肠癌的漏诊[14]。⑦老年人反应差，症状不明显，检查不能确诊者，手术探查前应做好围手术期的准备工作，为可能的结肠肿瘤争取一期处理，避免再次手术。

1 袁家天,吕波,李淑强,等.回盲部结肠癌误诊为阑尾炎30例分析.华西医学,2011,26:1078-1079.

2 韩立.老年右半结肠癌误诊为阑尾炎18例分析.河北医药,2010,32:1918-1919.

3 于巨哲,于云雷,宝欣,等.结肠癌误诊为阑尾炎12例分析.中国医学工程,2010,18:129-130.

4 卢福明,赵忠新,李凯旋.回盲部肿瘤误诊为阑尾炎12例原因分析.结直肠肛门外科,2009,15:324-325.

5 黄生明,白有海,白延霖.误诊或手术失误致阑尾切除术后再手术17例分析.青海医药杂志,2008,38:37-38.

6 孙作顺.阑尾切除术后再手术8例.现代中西医结合杂志,2010,19:1629-1630.

7 王健,周俊强,叶林加.回盲部肿瘤误诊为阑尾炎15例分析.局解手术学杂志,2008,17:30.

8 李林.结肠癌误诊为急性阑尾炎11例.临床医学,2006,26:87.

9 宋展,杨科,赵玉婷.结肠癌并存急性阑尾炎30例分析.中国误诊学杂志,2007,7:3883.

10曹卡加,马国胜,刘奕龙,等.广州市2000年-2002年大肠癌的发病分析.癌症,2009,28:441.

11吴伟兵,张敏剑,姚卫康,等.右半结肠癌合并阑尾炎误诊16例分析.中国医药指南,2011,9:15-16.

12Mitchell E,Macdonald S,Campbell NC,et al.Influences on pre-hospital delay in the diagnosis of colorectal canner：a systematic review.Br J Canner,2008,98:60-70.

13程维福.回盲部肿瘤并发阑尾炎15例分析.中国中西医结合外科杂志,2008,14:291.

14轶淳,孙明章.结肠镜检查在疑诊为阑尾炎的结肠癌诊断中的价值.中国误诊学杂志,2011,11:5329.