老年食管癌临床特征与三维适行放疗疗效的相关性分析

任光平 査 林 王跃华

（安徽铜陵市人民医院肿瘤科，安徽 铜陵 244000）

老年食管癌临床特征与三维适行放疗疗效的相关性分析

任光平 査 林 王跃华

（安徽铜陵市人民医院肿瘤科，安徽 铜陵 244000）

目的探讨65岁以上老年食管癌的临床特征、放疗疗效及可耐受性。方法收集2007年1月至2009年12月我院102例65岁以上老年食管癌患者临床资料，包括首发症状、病变部位、病变长度、临床分期、放疗疗效及伴其他基础疾病情况。采用三维适形放疗（3-DCRT），常规剂量分割，全组处方剂量为56～68Gy/6～7周，中位剂量64 Gy。观察近期疗效、急性毒副反应以及1、3、4年生存率，并对相关因素进行分析。结果102例老年食管癌患者中，进食梗阻为首发症状的占82.3%，胸中段占55.8%，病变长度＞5 cm占69.6%。按非手术冶疔食管癌的临床分期：I期13例，II期33例，Ⅲ期56例；伴慢性疾病的占66.7%；发生3级以上放疗反应为12.7%；全组近期有效率为96.1%（98/102）；1、3、4年生存率为分别67.6%、38.2%和23.5%。结论进食困难仍为首发症状，胸中段病变为主，病变长度＞5 cm多见；近期疗效较好，放疗反应可耐受；局部未控或复发为失败主要原因；三维适形放疗是老年食管癌有效治疗手段之一。

老年；食管癌；三维适形放射治疗；预后

我国是世界上食管癌高发地区之一，年均发病约25万人，死亡约15万人，占全部恶性肿瘤死亡的第4位。其中老年食管癌明确诊断时常伴有严重基础疾病，难以耐受根治性手术或者拒绝手术，而精确放射治疗成为主要治疗手段之一。为了进一步探讨老年食管癌临床特征、放疗疗效以及可耐受性，对我院2007年1月至2009年12月期间收治102例65岁以上食管癌患者进行三维适形放疗进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组102例老年食管癌患者中，男性67例，女性35例，年龄65～84岁，中位年龄71岁，80岁以上9例。病变位于颈段6例，胸上段18例，胸中段53例，胸下段25例。病理为鳞癌91例，腺鳞癌2例，未分型9例。放疗前食管钡餐造影病变长度≤5 cm者19例，5.1～7 cm者37例，≥7 cm者46例，伴有锁骨上淋巴结转移6例。髓质型72例，溃疡型16例，蕈伞型7例，缩窄型4例，腔内型3例。首发症状为进食梗阻者84例，胸骨后疼痛者13例，声音嘶哑者3例，锁骨上肿块者2例。疗前进普食32例，半流食39例，进流食23例，不能进任何食物8例。合并高血压心脏病、糖尿病、脑梗死、矽肺、慢阻肺等基础疾病者68例。按2009年第五届全国食管癌放射治疗研讨会制定的非手术治疗食管癌临床分期[1]，I期13例（T1NoM04例，T2NoMo9例），Ⅱ期33例（T3NOM016例，T2N1M012例，T3N1M05例），Ⅲ期56例（T4N0M031例，T4N1M019例，T4N2M06例）。

1.2 治疗方法

采用热塑体膜固定体位后行CT模拟定位，激光线三维标记，CT图像以数字化形式传输到治疗计划系统（pinnacle3）进行靶区勾画。危险器官包括脊髓、双肺和心脏，大体肿瘤体积（GTV）的勾画标准为食管壁厚度＞0.5 cm或不含气腔的管壁直径＞1.0 cm，并参考食管钡餐造影、纤维胃镜等重要检查结果，隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后等淋巴结短径≥1.0 cm定义为N1期[1]。临床靶体积（CTV）为GTV前后左右外扩0.5 cm，上下两端外扩2.0 cm。计划靶体积（PTV）为CTV前后左右外扩0.5 cm，上下两端外扩1.0 cm。全组患者均在10MV直线加速器上实施，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，放疗处方剂量（95%PTV接受剂量）为56～68 Gy，中位剂量64 Gy。全肺V20≤30%，V30≤18%，心脏V40≤40%，脊髓最大剂量＜45 Gy。颈段胸上段食管癌患者同时接受包括双锁骨区淋巴引流区预防照射，处方剂量50 Gy，锁骨上淋巴结转移者另设野电子线补量照射。物理师完成计划后经2位主治医师确认并在加速器上验证后实施放疗。放疗后部分患者接受序贯化疗。

l.3 观察指标

①近期疗效：按照RECIST标准观察评价，以治疗前CT和X线钡餐检查及治疗后4周CT和X线钡餐复查结果作为评价依据。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，维持4周；部分缓解（PR）：目标病灶最长径总和减少≥30%，维持4周；稳定（SD）：变化介于PR和PD之间；疾病进展（PD）：目标病灶最长径总和增加≥20%；以CR+PR算有效率（RR）。②远期疗效：观察全组患者1、3、4年生存率。③急性毒性反应：按RTOG急性放射损伤分级标准评判。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0软件包处理，采用直接法计算生存率，治疗结果亚组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征：以进食梗阻为首发症状者占82.3%（84/102）；食管癌病变位于颈段占5.9%（6/102），胸上段占17.6%（18/102），胸中段占51.9%（53/102），胸下段占24.5%（25/102）。病变长度＞5 cm占81.4%（83/102），合并基础疾病者占66.7%（68/102）。

2.2 近期疗效及急性毒副反应：102例患者中获CR62 例（60.8%），PR 36例（35.3%），SD 4例（3.9%），PD 0例，有效率为96.1%。见表1。

表1 102例食管癌三维适形放疗急性毒副反应（n）

2.3 远期疗效及相关性分析：随访至2013年10月，失访2例按死亡计算，随访率为98%。全组1、3、4年生存率分别为67.6%（69/102）、38.2%（39/102）和23.5%（24/102）。TNM分期、病变长度和病变部位亚组分析结果见表2。

表2 102例食管癌患者生存情况分析

2.4 死亡原因：78例死亡病例中，局部未控或复发51例，食管穿孔出血12例，远处转移23，其他原因6例。

3 讨 论

世界卫生组织（WHO）将65岁以上者定义为老年人，随着我国人口老年化进程加快，65岁以上高龄食管癌患者日渐增多，由于老年人生理代谢功能减退，部分饮食结构长期为流质或半流质，神经感觉功能有不同程度地减退，早期临床症状容易被忽视[2]，出现进食梗阻时往往病情较晚，心肺功能差，不能耐受根治性手术或者拒绝手术，而精确放射治疗成为其主要治疗手段之一。本组资料近期有效率达96.1%，明显改善患者临床症状，近期疗效与文献报道相仿[3,4]。发生三级以上急性毒副反应少且可以耐受，都能顺利完成放疗计划。

先进的放疗计划系统不仅能直观看到肿瘤直径、长度、外侵范围及可能潜在的淋巴结转移，而且还可以准确测量大体肿瘤体积（GTV）。肖泽芬等[5]用三维治疗计划系统评估食管癌常规放疗中肿瘤剂量的分布，结果显示60 Gy所覆盖的GTV体积仅为36.6%，即使采用扩大照射野60 Gy所覆盖的GTV和CTV的体积只有38%和33%，认为常规放疗技术不能使肿瘤靶体积达到所给的处方剂量，采用扩大野技术保全肿瘤剂量则不能保证肺和脊髓在安全的剂量范围内。而3DCRT能使肿瘤靶体积在三维空间位置上剂量分布更为均匀，以肿瘤体积为处方剂量，保证肿瘤靶体积和正常组织均达到理想的剂量分布。本组3DCRT老年食管癌其1、3、4年生存率为67.6%、38.2%和23.5%，同以往常规放疗疗效有所提高，如中国医学科学院肿瘤医院1980年总结3798例食管癌患者常规放疗的5年生存率仅8.4%[6]，上海复旦大学附属肿瘤医院总结1034例食管癌患者常规放疗的5年生存率为15.3%[7]。与李娟等[4]2012年报道375食管癌三维适形放疗长期结果全组1、3、5年生存率达62.7%、29.4%和19.0%相仿；蒋杰等[8]2009年报道132例食管癌常规分割3DCRT结果1、3、4年生存率为50.7%、29.9%、25.7%，本组近期疗效稍好与部分早期患者拒绝手术有关。

现代CT技术的进步和普及为非手术治疗的食管癌分期提供了帮助，建立在CT基础上的肿瘤T、N、M分期有助于判断预后，当肿瘤穿透食管全层并侵及邻近重要器官（如气管、支气管、主动脉等）时CT诊断准确性明显提高，文献报道CT对肿瘤T分期诊断总体准确性为43%～68%[9]，而3DCRT是基于CT扫描模似定位。从本组资料结果（表2）看，TNM分期仍然是经典的预后因素，对患者治疗转归具有较好预测性，其Ⅰ期、Ⅱ期患者4年生存率可达46.1%和33.3%，明显优于局部晚期患者（Ⅲ期）12.5%；病变长度与TNM分期密切相关；而病变部位与疗效相关性有待进一步研究。

另外，本组资料不足之处在于回顾性分析，未涉及疗前卡氏评分、体质量变化、进食情况，基础疾病种类、大体肿瘤体积（GTV）对预后的影响，还有部分患者进行序贯化疗，化疗及不同方案之间选择可能对远期生存也有影响。

总之，老年食管癌进食梗阻感仍为首发症状，多伴有基础疾病，病变以胸中段为主，长度＞5.0 cm多见，对于不能手术或者不愿手术老年患者，三维适形放疗不失为有效治疗手段之一。

[1] 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组,非手术治疗食管癌的临床分期标准[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(3):179-180.

[2] 张力建.老年性食管癌的诊治现状[J].中华老年多器官疾病杂志,2005,4(3):172-174.

[3] 肖泽芬,食管癌//殷蔚伯,谷铣之,主编.肿瘤放射治疗学[M].3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:598-620.

[4] 李娟,祝淑钗,王玉祥,等.375食管癌三维适形放疗长期疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(4):334-338.

[5] 肖泽芬,章众,张红志,等.用三维治疗计划系统评估食管癌常规放射治疗中肿瘤剂量的分布[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,13 (4):273-277.

[6] 殷蔚伯,张力军,杨宗贻,等.放射治疗食管癌3798例临床分析[J].中华肿瘤杂志,1980,2(3):216-220.

[7] 上海肿瘤医院放疗科.1034例食管癌的放射治疗临床分析[J].肿瘤防治研究,1978,9(4):46-51.

[8] 蒋杰,王奇峰,肖泽芬,等.132例食管癌三维适形放射治疗的疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2009,18(1):47-51.

[9] Plukker JTM,van Westreenen HL. Staging in esophageal cancer[J]. Best Plact Res Clin Gastroenterol,2006,20(5):877-891.

R735.1

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1671-8194（2014）13-0122-02