某中学支原体肺炎聚集性发病12例临床分析

刘雁冰王 燕* 李 陶戢 杨胡东曙肖 林

（1 解放军第272医院呼吸科，天津 300000；2 天津医科大学总医院呼吸科，天津 300000；3 解放军第272医院检验科，天津 300000）

某中学支原体肺炎聚集性发病12例临床分析

刘雁冰1王 燕2* 李 陶1戢 杨1胡东曙1肖 林3

（1 解放军第272医院呼吸科，天津 300000；2 天津医科大学总医院呼吸科，天津 300000；3 解放军第272医院检验科，天津 300000）

目的分析天津市某中学住校班级暴发的一起肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumonia，MP）的流行病学和临床特点，加强对肺炎支原体感染具有聚集、暴发流行性的认识，提高支原体肺炎早期的诊治水平。方法2013年4月至2013年5月收治12例社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者，分析、总结其临床特点及诊断治疗。结果发病年龄为16～44岁，住院治疗7例，门急诊治疗5例，持续发热5～7 d，症状普遍为干咳、少痰，伴有胸痛1例，皮肤斑丘疹2例，肺炎支原体IgM抗体阳性7例（58.3%），根据CAP分层治疗原则，给予β内酰胺类抗生素加大环内脂类抗生素或呼吸喹诺酮类治疗，退热时间（2.91±1.44）d，疗程为（10.41±1.16）d，所有患者均已康复。结论通过对上述病例的诊断、治疗，考虑本次CAP感染为一起肺炎支原体感染暴发，传播方式以飞沫传播为主，由于体质、气候等原因导致，建议加强学校等集体单位合理安排作息，注意环境卫生、个人卫生和防病意识的健康教育，有针对性地做好疾病的预防工作。

支原体肺炎；聚集性发病；临床分析

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性下呼吸道感染，呈世界性分布，四季均可发病，学龄儿童及青壮年发病率高，在集体机构如学校及军营可引起流行[1-3]。在疾病早期诊断较困难，易与普通感冒混淆。我院自2013年4月至2013年5月陆续诊治来自同一中学CAP患者12例，包括1例任课老师及1例陪床家长，其中住院治疗7例，门急诊治疗5例，目前均已康复。现就此次支原体肺炎聚集性发病进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次收治的10例同学，均来自同一学校，而且均为西部来津住校生，虽然分部在3个不同班级，但统一食宿，生活起居接触较为密切，另有1例任课老师和1例陪床家长后期发病。年龄分布16～44岁，性别：男性7例，女性5例，既往史：既往均体健，无慢性病史，无烟酒等不良嗜好，外出史：无。

1.2 诊断标准

CAP：①新近出现的咳嗽、咳痰。②发热。③实变体征或湿性啰音。④WBC＞10×109/L，或＜4×109/L。⑤胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病，可建立CAP临床诊断[4]。MP：双份血清肺炎支原体抗体MP-IgM（酶联免疫吸附试验）阳性，认定为肺炎支原体感染。CURB-65评分：意识改变（Confusion，C），血尿素氮＞7 mmol/L（Urea，U），呼吸频率＞30次/分（Respiratory rate，R），血压（Blood pressure，B）收缩压＜90 mm Hg或舒张压＜60 mm Hg，年龄＞65岁。每符合一条为1分，总分从0～5分[5]。

1.3 实验室检测

肺炎支原体抗体MP-IgM采用酶联免疫吸附试验方法，试剂盒采用德国欧蒙医学实验诊断公司产品，规格为EI 2202-9601 M。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 流行特征

首例患者于2013年4月5日就诊，所有患者就诊时间分布，见表1。可见，5月20日，有7例就诊，呈小高峰，此后，陆续2例就诊，分别为1例任课老师，1例陪床家长。所有波次患者就诊间隔均为3周左右。

表1 12例CAP患者就诊时间

2.2 临床症状及体征

多数患者初起表现为咽痛，后出现发热、头痛、畏寒、咳嗽、全身不适、食欲不振等症状，热型为稽留热，体温（38.23±0.84） ℃，收缩压（107.50±0.84）mm Hg，舒张压（65.83±7.02）mm Hg，呼吸频率（19.58±3.68）次/分，咳嗽初期为干咳，后转为顽固性剧烈咳嗽，无痰或伴有少量黏痰，特别是夜间咳嗽较为明显，很少有脓性痰，另有2例（16.7%）出现颈部及前臂小片斑丘疹，1例（8.3%）出现胸痛，听诊都没有明显干湿性啰音及哮鸣音。详见表2。

2.3 实验室检查

所有患者血白细胞正常或减少，很少超过10×109/L，分类有中性粒细胞增多；C反应蛋白（CRP）普遍增高（38.94±23.58）mg/L；BUN均正常（3.34±0.83）mmol/L；ALT均正常（25.08±7.78）U/L；D-二聚体除1例略高外（0.53mg/L），其他均正常；结核菌抗体1例阳性，后做PPD试验为阴性，其余结核菌抗体及PPD试验均阴性；所有住院患者均行3次痰细菌培养，门急诊患者至少行一次痰细菌培养或咽拭子检查，均未检出致病菌；肺炎支原体抗体IgM检测，双份血清样本，有7例阳性（58.3%）；肺炎衣原体抗体检测均为阴性。详见表2。

表2 12例CAP患者生命体征、实验室检查及CURB-65评分

2.4 影像学检查

所有患者均行胸部CT检查，呈多样化，无特异性，但多呈肺部浸润斑片状模糊影，以炎性渗出表现为主，常累及一个叶段或两个叶段，严重者可呈结节影、实变影，其中1例累及胸膜，胸痛症状明显，见图1、图2，本组病例未见合并胸腔积液者。

图1

图2

2.5 CURB-65评分

有1例女同学，舒张压55 mm Hg，呼吸频率30次/分，CURB-65评分为2分，其余患者均为0分。

2.6 治疗及转归

在目标病原体不详的情况下，根据CAP分层治疗的原则选择抗生素。本组病例CURB-65评分均在2分以下，根据患者意愿选择住院治疗或门急诊治疗，年龄均不超过18岁者，因不能使用呼吸喹诺酮，初始治疗选择二代头孢＋大环内酯类的方案，给予注射用头孢美唑钠2 g iv bid+注射用阿奇霉素0.5 g iv qd，2例成年人给予莫西沙星0.4 g iv qd，同时给予退热、止咳、化痰等支持对症治疗，初始治疗后72 h进行评估，同时根据病原学依据调整抗生素的使用。所有患者自就诊日规范治疗起，退热时间2～7 d，平均（2.91±1.44）d，有2例患者体温高达40 ℃以上，在除外结核后给予糖皮质激素退热，另有2例出现皮疹患者，均未做特殊处理，皮疹在2～3 d内自行消退。有1例患者（女性，16岁），CURB-65评分2分，临床症状最重，伴有胸痛，初始治疗72 h后体温仍维持38 ℃以上，后抗生素调整为注射用头孢哌酮舒巴坦3 g iv bid＋注射用阿奇霉素0.5 g iv qd方案，第7天体温降至正常。所有患者体温正常后48～72 h后抗生素减量，总疗程为10～14 d，平均（10.41 ±1.16）d，无重症肺炎发生，所有患者均已康复，无任何并发症、后遗症。

2.7 防染报疫

在第二批2例同学入院后，发现该组病例均来自同一学校且均为住校学生后，立即在24 h内向医院感控科及当地疾控部门上报情况，召集相关专家会诊，除外SARS、H7N9等烈性传染病，并集中收治，同时叮嘱科室医护人员加强自身防护，病房及时通风换气，注意手卫生，每日紫外线空气消毒2次。动员学校管理人员给予其他同学心理疏导，消除恐惧心理。鼓励同学要注意劳逸结合，适当体育锻炼，经常进行户外活动，增强体质。室内要开窗通风，随气温变化及时增减衣服，避免与呼吸道感染的同学接触，在呼吸道传染病流行季节，尽量少去公共场所。合理地调配营养，有充分的休息和足够的睡眠。

3 讨 论

3.1 流行趋势：肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）经飞沫由呼吸道吸人感染，儿童和青少年易感，在大中小学校和集体单位可引起小范围的暴发和流行，在家庭成员中发病率甚至可达90%[5]。近年来，肺炎支原体肺炎在CAP的病原体构成比中占15%～20%[6]或更高38.9%[7]，本组共12例患者，支原体抗体阳性率58.3%，呈现小规模暴发的流行趋势。肺炎支原体感染的潜伏期可达2～3周，本组患者，发病间隔均小于最长潜伏期。其中的学生绝大多数来自西部人口密度相对低的地区，既往感染支原体的概率小，抵抗力差，来到大城市后居住集中且学业负担重，导致易感。由此提醒我们临床及教育工作者要提高警惕，对集体单位密集发病的病例予以高度重视，及时采取疏散、隔离等进一步防范措施均有关。同时加强对肺炎支原体感染在集体单位的易感性、流行性、聚集性发病的认识，提高支原体肺炎的早期诊断、早期治疗，避免肺炎支原体感染范围进一步扩大而引发疫情，危害公众的健康。

3.2 临床表现

多数患者表现为咽炎、鼻炎、气管炎和毛细支气管炎，出现发热、头痛、畏寒、咳嗽、咽痛、胸痛、全身不适、食欲不振等症状，症状可持续1～3周[6]。咳嗽初期为干咳，后转为顽固性剧烈咳嗽，无痰或伴有少量黏痰，特别是夜间咳嗽较为明显，有的可出现神经系统症状，如Fisher综合征[8]。本组患者均有上述不同程度的临床表现，特别是发热、干咳（很少有脓性痰）等症状，另有2例患者出现颈部及前臂小片斑丘疹。听诊都没有明显干湿性啰音及哮鸣音，门诊易漏诊。

3.3 病理生理

支原体肺炎病变常先累及气道，产生气管、支气管和细支气管炎，黏膜充血水肿，管腔内充满中性粒细胞和巨噬细胞。黏膜下层和支气管周围亦可出现淋巴细胞和浆细胞浸润。炎症延及肺泡则引起以单核细胞为主的肺泡渗出，并可产生灶性肺不张、肺实变，重者可见弥漫性肺泡坏死，儿童患者可出现胸腔积液[9]。本组经CT证实，多为炎性渗出改变。

3.4 影像学

呈多样化，无特异性，但多呈肺部浸润斑片状模糊影，严重者可呈结节影、实变影，少数可合并胸腔积液。本组病例经CT检查，可见上述表现，以炎性渗出表现为主。

3.5 实验室检查

血白细胞正常或减少，少数可超过（10～15）×109/L，分类有轻度淋巴细胞增多。红细胞沉降率增速。尿检查正常或有少量蛋白尿。肺炎支原体的病原学检测目前没有公认的金标准，特别是分离培养困难，耗时6～15 d，无助于早期诊断。国内指南[1]推荐补体结合试验（complement fixation test，CF）的方法，血清支原体抗体效价1∶32，连续2次4倍以上增高有诊断价值，但此种方法缺乏敏感性也不能区分抗体亚型。逆转录酶聚合酶链反应（reversetranscription PCR，RT-PCR）被认为是快速可靠的方法，但该法只在少数专科实验室开展，不利于临床普及。本组采用酶联免疫吸附试验（ELISA），通常可在起病后4 d检测到肺炎支原体IgM抗体，24 h内可获结果，方便快捷，具有诊断意义[10,11]。

3.6 治疗

目标病原体不详的情况下，根据CAP分层治疗的原则选择抗生素[4]。本组病例CURB-65评分均在2分以下，大部分患者年龄均不超过18岁，不能使用呼吸喹诺酮，治疗药物选择上有局限性，故初始治疗选择二代头孢＋大环内酯类的方案。初始治疗后72 h进行评估，同时根据病原学依据调整抗生素的使用。目前针对肺炎支原体感染，仍首选大环内酯类抗生素，其次可选呼吸喹诺酮类，但MP耐药问题日益普遍[7]，有研究显示过分应用大环内酯类抗生素可使23S rRNA基因发生选择性突变，从而导致Mp对大环内酯类抗生素的耐药[12,13]。提示我们在临床实践中，尽可能的根据药敏结果合理使用抗生素，同时加大新药的研发力度，为临床提供对抗肺炎支原体感染的有力武器。

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Clinical Analysis of 12 Cases of Mycoplasma Pneumonia Outbreak in a Middle School

LIU Yan-bing1, WANG Yan2, LI Tao1, JI Yang1, HU Dong-shu1, XIAO Lin3
(1 Department of Respiration, PLA 272 Hospital. Tianjin 300000, China; 2 Department of Respiration, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300000, China; 3 Department of Laboratory, PLA 272 Hospital, Tianjin 300000, China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological and clinical features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia (Mycoplasma pneumonia, MP) outbreak in a middle school campus in Tianjin,China, strengthen the understanding with aggregation, outbreaks of epidemic of pneumonia mycoplasma infection, improve the level of diagnosis and treatment of mycoplasma pneumonia in early stage.MethodsFrom April 2013 to May 2013, 12 cases of community acquired pneumonia (community-acquired pneumonia, CAP) patients were treated in our hospital, analyzing, summarizing its clinical characteristics and diagnosis and treatment.ResultsThe age of onset of 16～44 years, hospitalized in 7 cases, 5 cases of outpatient and emergency treatment. Symptoms were persistent fever, 5～7 d, dry cough, less sputum, 1 cases with chest pain, 2 cases of skin rash, mycoplasma pneumonia antibody-IgM positive in 7 cases (58.3%), according to the CAP hierarchical principle of treatment, giving β-lactam antibiotics and macrolides or respiratory fluroquinoloncs, Bring down a fever time of (2.91±1.44)d, period of treatment is (10.41±1.16)d, all patients were recovered.ConclusionOn account of analyzing of the diagnosis, the cases of treatment, we considered that the CAP infection with Mycoplasma pneumoniae infection outbreak, spread mainly by respiratory droplets, due to physical, climate and other reasons, suggestions to strengthen schools and other collective units reasonable arrangements for work and rest, pay attention to the environmental health of health education, awareness of personal hygiene and disease prevention, targeted to do a good job of disease prevention.

Mycoplasma pneumonia; Outbreak; Clinical analysis

R563.1

B

1671-8194（2014）13-0049-03

*通讯作者：E-mail:bbbing1972@aliyun.com