城乡大病保险与重大疾病保险的比较分析

刘元春

（吉林化工学院，吉林吉林 132022）

0 引言

2012年8月24日，六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各省市相应出台了大病保险办法并陆续实施。据人社部统计，截至2013年10月，全国已有23个省份出台大病保险实施方案，120个城市开始试点。2014年2月8日，国务院医改办再次下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份要在2014年6月底前启动试点工作。目前大限已过，据国务院医改办最新消息，已有28个省份启动试点，覆盖人口近4亿。城乡大病保险的推出对解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题有了历史性的突破。有些人开始询问城乡大病保险和重大疾病保险有什么区别，有了城乡大病保险还需不需要重大疾病保险，已经办理重大疾病保险的居民还有没有必要续保，本文对此进行讨论。

1 城乡大病保险与重大疾病保险的基本概念

城乡大病保险是城乡居民大病医疗保险的简称，又称大病医保，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫”“因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。城乡大病保险能够进一步放大基本医疗的保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。大病医保启动于2012年7月19日，2012年8月24日国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布了《指导意见》，2012年10月1日开始实施。

重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病为保险对象，当被保人患有重大疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。重大疾病保险于1983年在南非问世，1986年以后被陆续引入英国、澳大利亚等国家和地区，并且迅速发展起来。1995年重大疾病保险进入我国，目前已经成为人身保险市场上保障型产品的重要品种。

2 城乡大病保险与重大疾病保险的区别

城乡大病保险与重大疾病保险主要有5点区别：

一是保险属性不同。城乡大病保险属于社会保险范畴，具有保障性，不以盈利为目的。是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标。而重大疾病保险属于商业保险范畴，是社会医疗保障体系的重要组成部分。

二是保障对象不同。城乡大病保险的保障对象包括两部分：一是城镇居民医疗保险的参保人，二是新农合的参保人。而重大疾病保险的保障对象是自然人，按照自愿投保的原则，只要投保人及被保险人符合保险公司的相关要求，并且愿意履行合同条款约定的内容则都可投保。

三是保障内容不同。城乡大病保险是在以城镇居民医保和新农合为基本医疗保障制度的基础上发展起来的，在基本医疗保障的基础上，当参保人患大病发生高额医疗费用时，采取叠加报销的办法，对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿。而重大疾病保险是按照投保人与商业保险公司的条款约定，在被保险人罹患合同约定的重大疾病后申请给予的一次性经济赔付。

四是缴费方式不同。城乡大病保险原则上不需要参保个人缴费，不增加参保人的负担，这也是城乡大病保险深得民心的地方，其所需资金直接从城镇居民医保基金和新农合基金中划拨。而重大疾病保险完全由投保人个人缴付，缴付的多少视合同条款而定。

五是赔付条件不同。城乡大病保险是先支出再补偿，也就是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能按照规定报销。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。换句话说，就是只对合规的医疗费用报销。而重大疾病保险则不需要自己在患病后先行垫付医疗费用，只要经过医院确诊所患疾病符合保险条款中的约定，就可以一次性获得保险公司的赔偿，事先是不需要垫付医疗费用的。

3 城乡大病保险与重大疾病保险的联系

城乡大病保险与重大疾病保险既有区别又有联系：

一是都具有保险保障功能。不管是城乡大病保险，还是重大疾病保险，都是被保险人遇到风险后能够获得一定的医疗补偿，都能够在一定程度上为保险群体服务，保障被保险人免受重大疾病困扰。

二是功能相辅相成。城乡大病保险抵御风险的功能是基本的，重大疾病保险对城乡大病保险起到辅助和补充作用。从费用报销方面而言，两者是并不矛盾的。城乡大病保险是对参保人先行垫付的医疗费用中的合规部分进行报销，而重大疾病保险则是在投保人确诊罹患保险合同条款约定的重大疾病以后，从保险公司一次性获得的保险赔偿金。

4 城乡大病保险与重大疾病保险的选择

由于受资金限制，我国医疗保险制度的原则是“广覆盖、保基本”，“保”不是“包”，“保”只能解决基本保障问题，出现大病发生高额的医疗费用后，城乡大病保险只能对合规部分按一定比例给予报销，因为很多药品不在医保目录之内，再加上我国医药挂钩的医疗体制，过度医疗现象比较普遍，即便城乡大病保险报销补偿之后，个人依然需要承担较大比例的医疗费用，负担依然较重。例如，重庆是最早实施大病保险的地区之一，从重庆的案例来看，大病保险能够在基本医疗保险的基础上再报销医疗总费用的15%左右，使总体报销比例达到40%～50%左右，虽然在一定程度上缓解了患者的支付压力，但还不能从根本上解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。其根本原因在于目前资金投入还比较少，只能做到“保基本”。数据显示，2012年我国医疗卫生支出7245亿元，仅占GDP总额518942亿元的1.39%，低于世界上绝大部分国家。发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%～8%，发展中国家大部分是2%～6%。据统计，我国有近48.9%的居民因为经济原因，在患病后选择了“等待”而非“治疗”。而近年来医疗费用每年上升幅度高达14%，已经远远超过大多数家庭收入的上涨速度，家庭医疗支出负担越来越重。因此，仅仅依靠城乡大病保险还不能从根本上解决因病致贫、因病返贫问题，还需要辅之以重大疾病保险，利用商业保险金支付城乡大病保险不能报销的费用，从根本上解除大病困扰。