健康管理家园300例高血压患者血压及血脂控制观察

白璐++++杜兆辉

摘 要 目的：规范化运作健康管理家园平台，探讨其对高血压患者血压及血脂控制的影响。方法：全科医生进行全方位健康管理，半年后比较血压及血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）控制情况。结果：管理后，血压及血脂明显降低（P<0.05），血压达标者血脂较血压未达标者明显降低（P<0.05）。结论：健康家园一体化管理平台可细化社区病人管理，效果明显。

关键词 健康管理家园 慢病管理 高血压 高血脂症

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）06-0054-03

本研究初探健康管理家园对高血压患者血压及血脂的控制效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年1月前，上海浦东新区潍坊社区卫生服务中心全科医师签约服务的原发性高血压患者，随机抽样300名。

1.2 研究方法

1.2.1 完善患者信息

进一步完善患者电子健康档案信息，包括家庭状况、人口学特征、疾病史及用药、家族史、生活习惯；血压、血脂控制情况；高血压病和高脂血症知识等。

1.2.2 检测血脂

清晨空腹（10 h）静脉采血，本社区卫生服务中心检验科采用OLYMPUS AU400仪测定。血清三酰甘油（TG）试剂盒由上海执诚生物科技有限公司提供，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）试剂盒由上海丰汇医学科技有限公司提供，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）试剂盒由上海正康生物试剂有限公司提供。血脂值异常判断参照我国血脂异常防治建议[1]。

1.2.3 运行健康管理家园平台

健康管理家园平台实施一体化管理，内容包括：①服务台测量血压；②体格检测处测量身高和体质量，如果体质指数超标，则进入人体成分分析，进行肥胖监测；③视力筛查；④听力筛查；⑤骨密度测试；⑥肺功能测定（预约后统一测量）；⑦自主选择是否需要中医体质辨识；⑧所有检查结束后，服务台统一打印体质监测报告；⑨监测结果自动进入中心信息平台，储存于测试者健康档案。

1.2.4 确定血压控制目标

高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg。在患者能耐受的情况下，逐步降压达标，一般高血压患者，血压降至140/90 mm Hg以下；65岁及以上老年人的收缩压控制在150 mmHg以下。伴有糖尿病和稳定性冠心病者血压降至130/80 mmHg以下；脑卒中后患者降至140/90 mmHg[2]。

1.2.5 连续性管理方案

每一位全科医生整理各自入组患者的基本信息，制定个体化治疗及随访方案，内容包括，①健康教育：定期举办讲座，或播放健康教育音像资料，门诊宣教等；②生活行为方式的干预：制定或调整饮食方案，做到清淡素食，低盐低脂；倡导戒烟戒酒，适量运动；③心理干预：结合患者家庭情况，分析疾病影响因素，有针对性的疏导；解答疑问，消除负面情绪；④药物治疗：制定个体化降压调脂方案，并与家庭成员沟通，督促患者用药；⑤遵医行为干预：强调坚持按时规律服药的重要性，并根据患者基础血压及用药情况进行随访，预约门诊，提高患者治疗依从性。

1.2.6 数据汇总

2013年7月底，再次测量患者血压，复查TG、TC、HDL-C和LDL-C，整理数据。

1.3 统计学处理

非正态分布计量数据以百分位数P50（P25～P75）表示，数据两两比较使用非参数检验，α=0.05。

2 结果

300例高血压患者男性139例，女性161例；59岁及以下61例，60岁至74岁145例，75岁及以上94例。合并冠心病和/或糖尿病者91例，合并脑血管疾病33例。

2.1 管理前后患者血压和血脂比较

管理后，患者收缩压及舒张压明显降低，差异有统计学意义。TC及TG较管理前降低，有统计学意义。HDL-C管理前后差别不明显，LDL-C虽降低，但差异无统计学意义。

2.2 不同血压控制情况下的患者血脂变化

经过健康家园管理后，患者中血压控制达标者TC、TG、HDL-C及LDL-C均低于血压控制不达标者，差异有统计学意义。

3 讨论

高血压伴高脂血症，可严重损伤内皮细胞的结构和功能，使血液处于高凝状态，导致动脉粥样硬化，引起心血管疾病[3]。研究发现，调整异常血脂有利于血压的控制，而降压同时降脂对减少血管损伤，改善病症有协同性[4]。

因入围本研究的患者均为全科医生签约对象，进入健康家园管理平台前血压水平已基本达标，但血脂控制并不理想，TG、TC均高于正常水平。进入健康家园管理平台后，签约医生获取了更多的患者信息，给予个体化管理方案，进行更贴近患者自身生活的健康教育、用药指导，随访也更为有效。健康管理家园使患者与家庭医生形成良好的互动关系，提高了干预效果。虽TC水平仍高于正常范围，但半年的干预，已获得了下降和控制。

2010年起，上海市浦东新区开始探索全科团队家庭签约服务模式。本中心在运行过程中发现，签约模式虽充分体现了全科医生“六位一体”服务内容，有较好效果，但服务中仍存在“签而不约”、“医重于防”。全科医师团队用于开展健康教育、康复指导等服务时间少，医、防挂钩相关服务缺少理想融合点，没有可供全科医生与签约居民顺畅沟通的渠道。在健康管理家园，居民体检仅需医保卡，无需排队挂号，无需交付费用；诊疗以社区卫生服务中心为依托，准确可靠，方便可及。家庭医生可随时查阅患者的体检结果，及时了解签约病人健康情况，调整健康指导及治疗方案。健康家园亦是健康知识的宣传基地，通过健康咨询和健康讲座等形式的宣教，潜移默化改善居民日常生活习惯[5]，为建立社区人群健康综合管理体系打下了良好的基础。

健康管理家园-社区慢病一体化管理平台使慢病管理过程更为精细，是全科医疗“以人为中心、可及性、综合性照顾”的真实体现，这是社区慢性病管理的一条有效途径 ，值得进一步探讨和推广。

参考文献

[1] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管杂志， 2007， 35（5）： 390-419.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（5）： 42-93.

[3] 李新文，王拥军. 高血压伴高脂血症患者血小板聚集功能变化初探[J]. 检验医学， 2010， 25（10）： 767， 770.

[4] Sever P， DaIlle B， Poulter N， et a1. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial[J]. Eur Heart J， 2008， 27（24）： 2 982-2 988.

[5] 卜保鹏， 黎采青， 顾庆焕， 等. 社区健康管理的模式探索[J]. 中国全科医学， 2011， 14（19）： 2 192-2 194.

（收稿日期：2013-11-27）