借鉴双轨制破解公立医院改革难题

中国财政经济出版社 吕小军

财政部财政科学研究所 费太安

一、公立医院改革的主要难点

1.财政投入难以承担。公立医疗机构从性质上来说是公益性的，但实际上国家对公立医疗机构投入不足，形成了“公共品牌、私营行为”的局面。2009年政府办医疗机构中，医院的财政补助收入占总收入的8.49%，业务收入占总收入的91.16%;社区卫生服务中心财政补助收入占总收入的21.55%，业务收入占总收入的76.38%;乡镇卫生院财政补助收入占总收入的18.98%，业务收入占总收入的79.81%。国家投入在公立医疗机构收入中所占份额过少，医院自收自支局面逐渐形成，医生与医疗机构在公益性的外衣下却以利润为目标。要使公立医院回归公益性，前提是政府财政的巨额投入，但随着经济潜在增长率放缓、财政收入低速增长成为常态，依靠全面财政投入来改革公立医院不现实也不可持续。

2.效率难以评判。公立医院由财政来全面供养并不表示就能有效履职，没有标准的财政供养，是个无底洞。从性质上说，公立医院都是事业单位，是类似政府的一个组成部门，公立医院有行政等级，在规则制定、行政议事方面有参与权。在实际运作过程中，由于公立医院均隶属于一个庞大的行政性等级化体系，他们与医药管理部门乃至其他行政部门有着千丝万缕的关系，某地医药管理部门负责人也许曾经就是某个医疗机构的负责人。这样一种性质和地位，使得公立医疗机构具有行政色彩，公立医疗机构尤其是公立医院，在技术、资源等方面占有绝对的优势，公立医疗机构利用自己所处的支配地位，垄断对药品尤其是处方药的需求以及医疗服务的供给，成为医疗市场上双重垄断的角色。医疗服务的供给、价格的制定没有参照标准，效率无从考核评价更无从提高。

3.利益藩篱难以突破。公立医院改革最难的还是利益纠葛难以突破。改革是对利益关系的重大调整，“是拿刀子割自己的肉”。目前公立医院改革呈现“两头热、中间冷”的局面，即中央政府和老百姓全力支持改革，但作为公立医院改革重要主体的地方政府、公立医院以及医生在改革中却存在“嘴上拥护、暗中抵触、不推不动”的现象。地方政府担心改革失败的成本，很多时候决策者抱着保持现状、不出乱子、等等再看的心态，以至于医改试点城市的公立医院改革方案迟迟不能出台。从医院医生角度考虑，在既有体制下掌权者是既得利益者，一旦改革尤其是“医药分开”，会使公立医院收入锐减，对掌权者和一些医生有实实在在的利益损失，而维持现状或朝着更有利于他们自己方向的改革才是他们所乐见的。不仅如此，公立医院改革不仅仅是公立医院内部医生、医院管理者、工作人员，以及地方政府利益的再调整。公立医院的行政事业单位性质以及所处的垄断支配地位，使得公立医院在整个行政体系以及医疗、医药卫生系统中盘根错节，改革涉及面之广、触动利益之深绝非一般。在改革主体多方利益纠缠下，要推动公立医院的改革快速迈进，难度可想而知。

公立医院改革既要冲破固有利益格局，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性。如果仅仅依靠增加政府投入，而缺乏体制机制的改革，公立医院就像“无底洞”，会吃掉目前医保等措施的改革成果。从目前情况看，医疗费用的快速上涨部分抵消了医保等医改的积极效果。而一旦公立医院把政府建立的医保体系嵌入之后，公立医院改革成本将会更高。因此，公立医院改革，既要抓紧推进，又要往纵深处改革，关键还要找到好的切入点，突破既有利益藩篱。这方面不妨借鉴经济体制改革双轨制的做法。

二、借鉴经济体制改革双轨制策略增量改革

双轨制是1979～1993年间中国从计划经济向市场经济转型过程中所创造的一种特殊制度安排，也被称为渐进式增量改革或体制外优先改革战略。在计划经济体制下，物资分配以行政区划为界，以行政指令为手段，通过层层申请、层层分配。价格完全由国家控制，企业没有自主权，物资和资金周转缓慢，各种浪费严重。为摆脱短缺等长期困扰经济的弊病，从1981年开始国家允许企业在完成计划的前提下自销部分产品，其价格由市场决定。这样就产生了国家指令性计划的产品按国家规定价格统一调拨，企业自行销售的产品的价格由市场决定的双轨制。双轨制的特点是同时存在体制内和体制外两种价格体制。随着体制外价格机制的逐渐发育、壮大，最终让体制内价格丧失其显赫地位，并逐步退出历史舞台。

实践证明，双轨制对顺利推动改革，成功建立市场经济发挥了关键作用。它既保证了国家能够掌握所需的经济资源，也为地方经济和非国有经济的发展提供了必要的外部条件，推动了价格改革及整个商品市场的发育，成功实现了向市场经济的转型。回顾双轨制的精神实质，对我们推进公立医院改革具有重要的借鉴意义。

双轨制兼顾了经济发展与改革推进。不改革计划体制只有死路一条，但全面放开价格，经济又无法承受。中国是一个资源约束型的国家，不仅资源总量短缺，而且结构短缺更为严重，如果全面放开价格，将导致价格飞涨，市场混乱，经济崩溃。并且也不可能寄希望于实行某些政策，就能在短期内解决长期积累起来的总量和结构矛盾，创造出一个全面放开价格的条件，而在价格扭曲的条件下，市场配置资源不可能是最佳的，甚至产生逆调节，所以全面放开价格也不可取。正是这种统放两难的局面，决定了中国只能实行双轨制价格，通过两种价格撞击反射，交叉推进，最后实现了理顺价格关系的目的。

双轨制是依靠市场自动力冲破既有利益格局的轻巧之举。当时计划经济根深蒂固，既得利益者纠缠于利益藩篱之中，依靠政府的力量推动改革难以实现。中国从扩大企业自主权开始，继之实行利改税以及财政分灶吃饭，从而形成了既定的利益格局。要大面积调整生产资料价格，就会受到由于强化利益刺激所形成的既定利益关系的牵制。而实行双轨制，政府要做的就是减少对市场的管制和干预，在利益机制的作用下，来自市场的力量发现价格并寻求商机，生产供应迅速提升。随着市场的扩大其在价格的形成上的作用也越来越大，实行计划价格的国有企业等在内外压力下，不得不进行改革，接受市场规则。在此基础上，政府顺势而为，推动国有企业等相关改革，建立了市场经济体制。

在公立医院改革处于关键期的当下，应借鉴经济体制改革双轨制的做法，以放活医疗卫生市场，从战略上支持民营医院发展来破解公立医院改革之难。一方面，它有助于解决医疗卫生服务供给不足的矛盾。与发达国家相比，以医师为代表的医疗卫生资源差距明显。2000～2007年间，每万人口(以下同)医师数量上德国是中国的2.4倍;口腔医师数量上，美国是中国的16倍;在护士和助产士数量上，英国是中国的12.8倍。2000～2008年间，每万人口医院床位数上日本是中国的7倍，德国、韩国是中国的近4倍。医疗卫生资源不仅总量不足，结构性矛盾更突出。我国卫生资源配置不均衡主要表现在两个方面:一是城乡之间卫生资源不平衡，卫生资源多集中在城市尤其是大城市;二是区域之间卫生资源不平衡，东、中、西部之间卫生资源差别较大。在这种局面下，旨在通过加大政府投入，让公立医院全面担负起提供医疗卫生服务的责任，近乎不可能实现。放开民营资本进入医疗市场，是弥补医疗服务供给不足的必然选择。另一方面，有利于打破公立医院的利益藩篱。放活医疗卫生市场，支持外资(民营)医院发展，可以借市场的力量增加改革动力倒逼公立医院改革，破解既得利益的阻隔。不仅如此，多元化的医疗卫生服务市场发展，也改变了人们的习惯和预期，以及制度演变的路径依赖，为推进公立医院改革营造了宽松的外部环境。

面对公立医院改革困境，我们应该借市场的力量冲破既有利益藩篱，再辅以改革的力量建立新的体制机制。将促进外资(民营)医院发展作为打破公立医院改革困境的战略来推进。外资医院相对于内资民营医院具有更成熟的医疗行业运作经验、与国际接轨的经营管理水平，相对来说更加规范，提供更好的服务。更重要的是他们的维权意识和能力更强，生存发展的可能性也会更大。在培育多元化医疗卫生市场初期，让他们来打破医疗卫生市场目前的垄断局面成效可能更显著。

三、以外资(民营)医院发展作为公立医院改革的突破口

1.顶层设计将发展外资(民营)医院作为“战略”。改革开放后，在医疗卫生领域中国开始允许外国医生来华执业，并于1989年正式发文开始小范围试点外资医院。然而这些年我们对外资医院包括民营医院的相关政策、法律、法规，基本都是聚焦于技术性问题，在国内一些涉及民营资本投资医疗领域的重要文件中，多是作为医改的“补充”。因此，20多年来外资医院真正能落地生根发展起来的寥寥无几，与外资在其他领域的发展形成鲜明对比。

顶层设计上从战略高度，将外资(民营)医院作为公立医院改革的突破口、医疗卫生管理体制改革以及政府职能转变的重要组成部分来定位。一是将外资医院作为医疗卫生市场的重要组成部分，鼓励和促进外资机构进入医疗卫生市场，彻底消除阻碍民营医院发展的“玻璃门”和“弹簧门”。二是将外资医院作为公立医院改革的突破口，借用市场的力量抵消改革的阻力，冲破既有医疗卫生体制的利益藩篱。三是将放活医疗卫生市场与政府职能转变结合起来，在利用外资医疗机构冲破既有利益藩篱的同时，建立起现代医疗卫生体制。

2.政府职能转变上突出科学监管。医疗机构在行政审批和日常管理上受到多部门交叉管理。举办民营医院面临的第一个难题就是行政审批，有报道称创办一家“外资独资医院”仅批文加盖公章数就多达150余枚。在经营管理上，外资医院不仅要受单纯卫生系统的区、市、省卫生局(厅)、乃至卫生部的直接监管，还要受到不同层级的地方政府部门如发改、财政、税收等多部门管理，同时更时常因为纷繁复杂的名头接受诸多相关职能部门的监督和指导，如疾控中心、药监局、社保等单位。这些部门之间关系错综复杂，难以厘清，给民营医院发展带来很大障碍。

公立医院改革、放活医疗卫生市场的前提是要界定政府职能，突出政府科学监管的职责。要权衡好政府的宽度和市场的广度，政府该管的一定要管住管好，不该管的，要坚决放手给市场。要突出政府对市场的监管职责和作用，以此次简政放权、转变政府职能为契机，改革完善医疗卫生市场的治理模式，减少、简化行政审批，创新监管模式，统筹考虑活力、效率与安全。

3.配套措施平等对待市场主体。一是从体制上解决医务人员多点执业问题。在医务人员管理体制上入手，探索创新医务人员管理方式方法，推动人才流动，包括引进国外医生来华诊疗、加快放开外资医院设立分支机构，充分发挥外国投资者在专业人员和资源共享、集约化管理方面的优势。

二是将医保作为独立、公平的第三方支付对象。全民医保的建成是新医改的重要成果，要发挥基本医保在医疗保障中的重要作用。在报销资格、治疗项目、费用审查等方面，公开、透明、平等对待各种性质的医疗机构。鼓励和支持商业健康保险市场发展，发挥医疗保险在医疗市场的独特作用。

三是在财税金融方面建立平等的市场环境。公立医院享受税收优惠和政府财政补贴，外资医院不仅不能享受财政补贴，还有比较高的税负。要改变根据医疗机构性质区别对待医疗市场主体的传统做法，公平对待市场医疗主体，在财税政策、融资补助上平等对待公立医院与外资医院。国家创办公立医院的初衷是为了满足群众的医疗卫生需求、减低群众的就医负担，如果外资医院包括民营医院，在不用国家投入的情况下同样能达到这个效果，岂不是帕累托改进?因此，我们眼光不要盯着人家的利润，要秉持平等对待的前提下尊重市场主体所得，发挥市场力量在提供医疗服务方面的积极作用，以市场为参照，公立医院效率改革目标才更明确。

发展多层次、多渠道、多元化的医疗服务市场，已成为世界公认的大趋势。以积极、平等、开放的心态对待外资(民营)医院，采取真正有效的激励措施发展包括外资在内的民营医疗机构，是公立医院改革的突破口，也是建立现代医疗卫生体制的重要内容。

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