社区慢性病管理与干预△

仇 华 顾 健*

·健康管理·

社区慢性病管理与干预△

仇 华①顾 健①*

针对当前国内社区慢性病的管理与干预仍存在的诸多问题，提出并总结了必要性及可行性措施。社区应规范管理模式、实现健康教育方式的多样化，加强随访管理；在力求转变慢性病防治管理策略的基础上，加强社区卫生服务中心对三级预防的重视。加强信息网络建设，实现社区健康管理的信息化改革，在社区和医院之间建立信息网络平台，动态掌握居民健康状况；完善健康电子档案并充分发挥其重要作用。社区作为慢性病管理与干预的主要阵地，应不断完善慢性病管理措施，建立健全慢性病防治服务技术，力求形成适合我国国情的慢性病管理模式，改善慢性病患者健康状况。

慢性病 管理 干预 社区

随着经济社会的发展和人们生活方式的转变以及人口老龄化的影响，我国居民慢性病患病率不断增加，呈现出高患病率、低治愈率的态势，严重影响了患者生活质量。慢性病不能仅仅依赖于医院治疗，更要注重管理和干预。转变医学模式，充分发挥社区服务的优势，对增强人们预防疾病和自我保健的意识、改善慢性病患者的健康状况有关键作用。我们只有在原有的管理基础上，不断完善慢性病干预模式，才能进一步提升管理的规范化和有效性。

1 慢性病的危险因素

当今社会生活方式的改变、生活压力以及不健康行为的出现，导致了慢性病发病率的迅速增加。具体来说，膳食均衡的失调、运动量的减少、心理压力过大、食品安全卫生隐患、过度吸烟饮酒都是慢性病的重要行为危险因素。人们未能充分意识到这些慢性病危险因素[1]，或者虽然意识到这些相关因素的存在，但由于种种原因很难在日常生活中有效地促进自己的健康保健行为。因此，慢性病的管理和防治未能达到很好效果。

2 慢性病管理和干预的现状

2.1 社区管理模式不完善 健康教育体系不完善 社区卫生服务在慢病管理和干预方面，由于经验不足未能为患者提供更系统的量化、个性化的生活方式指导，不能真正促进慢性病患者的健康行为。

2.2 社区卫生机构人员较少 医疗设备有限 大部分医护人员不能达到全科医生水平，不利于社区工作的开展，其技术能力有待进一步提高；另外，由于社区医疗资源投入不足，诊疗设备落后，导致居民对社区卫生服务的不信任。

2.3 慢性病的治疗缺乏整体观念 尽管早就提出医学治疗的“生物-社会-心理模式”，但不管在综合性医院还是社区卫生服务机构，责任医生对患者仍然是头痛医头，脚痛医脚，慢性病的防治则需要医生整体治疗[2]和心理支持，为慢性病患者提供个性化的健康指导和干预措施。

2.4 社区服务未能给患者及时正确的督导 社区卫生服务机构很少能够根据病情督促患者到上级医院复诊以及调整治疗方案，导致依从性低的慢性病患者病情难以得到控制时才到医院就诊。

2.5 慢性病的防治缺少相关政策的支持[3]由于缺乏国家政策的支持，导致大量的优质资源流向综合性大医院，社区卫生服务人力、物力的缺乏导致了社区卫生服务机构失去了本应具有的重要功能。

3 社区慢性病的三级预防

3.1 慢性病患者临床分级 根据患者病情，将慢性病患者进行临床分级：(1)病情稳定；(2)急性发作；(3)严重并发症。这种分级方式有利于慢性病的预防管理。

3.2 社区三级预防各有侧重点 一级预防重在健康教育，减少危险因素；二级预防重在对病情稳定的慢性病患者做可行性医疗服务；三级预防重在以综合性医院的诊疗为基础，协助患者预防病情的恶化。

3.3 重视三级预防 加强社区卫生服务机构对三级预防的重视，并对相关人员加强培训，促进预防管理工作的顺利开展。

4 加强社区慢性病的管理

4.1 规范管理模式 社区卫生机构应在相关职能部门的指导下，进一步规范社区慢性病从业人员和技术服务项目的准入，明确慢病防治服务范围和具体内容，建立健全慢病防治服务技术操作规范和工作制度；同时完善考核评价制度，将社区慢病管理、开展实施情况和群众满意度与社区卫生服务综合考评相结合，以促进慢性各项防制措施的落实。

4.2 设立预警机制[4]根据疾病严重程度，定期进行随访和评估。定期监测病情，以进行相关的健康指导。另外，定期根据存在的问题进一步完善或重新制定干预计划。

4.3 分类及标准化管理方式[5]将慢性病分类管理，如糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等，分类管理有利于健康指导工作的开展，有利于社区医生通过不同病人的慢性病表现其特点，为以后的工作积累更多的经验。

4.4 加强慢性病管理工作的考核和督导[6]慢性病防治管理相关的各级部门应制定出详尽的相关政策，制定慢性病管理考核标准，使得慢性病防治工作逐步规范化、系统化；同时也要加强慢性病常规管理工作的督导。

4.5 随访管理 随访工作对于了解患者病情，开展健康教育工作至关重要。随访初级阶段应全面了解病人健康状况，做出相应评估，评估内容包括病情、有效性、依从性、自我管理能力，为以后的社区服务工作做好充分准备。在随访工作中应注意以下问题：(1)随访方式。在随访过程中，注意根据患者的个人倾向、病情程度、家庭状况、方便程度、随访效果采取随访方式，如上门随访、电话随访、门诊随访等。(2)随访者。在随访人员的确定上，社区卫生服务机构在考虑患者病情的同时最好征求被访者的意见，能被被访者所认可的随访者更易有效地开展随访工作，取得更好的随访效果。(3)随访内容。除监测基本生命体征、观察病情、了解患者的饮食及药物治疗外，更应关注其心理变化，给予相应的心理支持，促进病人的身心健康。(4)随访频率。病情稳定、各项指标控制理想的患者，每年随访不少于6次，高血压、糖尿病患者每周测量1次血压、血糖(包括自己测量)并记录，其他患者每3个月检测1次，血脂、尿常规、心电图每年检测1～2次。病情不稳定、各项指标控制不理想的患者，每年随访12次以上或按需随访，血压每周测3次、血糖每周测1～2次，血脂、尿常规、心电图每年检测1～2次，发现异常者要增加检测频率[7]。(5)随访的持续性。慢性病的跟踪随访是一个连续的、动态的监测过程，这需要社区服务人员应认真负责，与慢性病患者及其家庭建立和谐关系，做好沟通交流工作，以增加患者对社区医护人员的信任和依赖。(6)自我管理[8]。病人与医护及社区卫生人员一起制订适合自己的、切实可行的目标措施和行动计划，了解自己病情，有效控制疾病的发展。

5 社区慢性病的综合干预

慢性病的发生发展是一个持续的过程，社区干预是慢性病防治的重要手段[9]。慢性病的防治应以社区为基础，增强居民健康意识，促进健康行为，改善慢性病患者的健康状况。

5.1 强化社区卫生服务功能 建立社区片医制度 让广大居民拥有自己的家庭责任医生，更好地满足社区居民健康需求，由片医向社区居民提供综合、连续、个性化服务，实现社区居民无缝隙覆盖。建立老年人健康档案，管理性病患者，定期健康检查。

5.2 重视健康教育 健康教育是慢性病干预的重要手段，通过健康教育可使性病患者认识自身疾病，自觉改变不良生活方式，使健康人群减少危险因素的暴露。(1)健康教育形式和内容的多样性。健康教育不仅仅是量血压、测血糖，应通过对患者生理、心理知识的教育，提高其对自身疾病的认识，自觉纠正不良的行为习惯。(2)个体化健康教育。健康教育不应仅仅流于形式，更要注意患者的整体状况，健康指导因人而异，针对性地采取指导措施，有利于个体达到心理、生理、社会的全面健康。(3)健康专栏。在社区内设立健康教育专栏，采用通俗易懂的方式宣传医学科学知识，指导患者的饮食起居，尽力避免生活中可能的不利因素。

5.3 给慢性病人提供病友交流平台 组织患者相互交流关于疾病治疗的体会，介绍与疾病抗争中的成功经验；病友之间还可相互鼓励，相互支持，增强患者抗击疾病的信心。

6 慢性病防治管理策略的转变

(1)由高层向基层转变。以往任何病的研究、治疗、干预都是在大医院，现在要向基层转变，实现大病在医院，小病在社区的转变，以平衡大医院和社区医院之间的关系[10]。(2)慢性病防控要由专家行为向政府行为转变[11]。各级政府应建立相关政策法规，促进社会各阶层参与慢性病的管理干预，建立慢病防治网络，并为慢性病的管理提供经费支持。

7 慢性病信息网络的建设

7.1 慢性病管理实现信息化是社区卫生服务改革的必由之路[12]2009年，国家相关政策提出建立覆盖全民的电子健康档案，通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务，针对慢性病危险因素实施有效干预，推迟疾病的发生，改善疾病临床症状，提高整体人群的健康水平。

7.2 电子健康档案的建立有多种途径 (1)在对居民的基线调查中建档；在基线调查中，发现某一家庭成员有慢性病时，可以以家庭为单位建立健康档案。(2)门诊建档：发现慢性病患者立即建档，以病种分类管理档案，便于医生查找、组织患者交流等活动的开展。(3)在巡诊、出诊、义诊过程中建档。

7.3 电子健康档案对于社区性病管理过程中有非常重要的作用 根据电子健康档案，社区卫生服务机构可对患病人群进行针对性的危险因素的管理，跟踪、评价居民健康状况[13]。利用个人健康信息对健康及疾病危险性因素进行评价，并注意心理精神压力及基本生命体重(体温、脉搏、呼吸、血压)的评价[14]。并指出可变因素和不可变因素，准确评估社区居民的健康状况(健康、高危、患病)及在将来几年内患慢性病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，动态掌握社区居民的健康状况。

综上所述，以社区为基础的慢性病的管理与干预，对于减少慢性病并发症的发生和提高患者生活质量有重要作用。同时，我们仍需不断寻求适合我国国情的社区慢性病管理模式，充分发挥社区卫生服务的功能，促进慢性病患者健康状况的改善。

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6 杨文秀，闫娟，李鹏.天津市以社区为基础开展慢性病控制管理的策略[J].医学与社会，2009，22(8)：4-6.

7 宋建华，梁彤，孙晨.健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果[J].中国全科医学，2009，12(12)：1141-1142.

8 Wayne L.S.Chan,E.Hui,C.Chan.Evaluation of chronic disease self-management programme (CDSMP) for older adults in Hong Kong[J].The Journal of Nutrition Health & Aging,2001,15(3):209-214.

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·本文编校 曹家和·

江苏省科技厅重大科技支撑项目(BE2009653)；江苏省扬州市科技局重大科技支撑项目(YZ2009061)

2013-10-24)

①苏北人民医院 扬州市 225000

*通讯作者