秉承等级医院评审理念 助推医院药学发展

陈亚芳

秉承等级医院评审理念助推医院药学发展

陈亚芳①

通过医院的等级评审，掌握等级医院评审的方法和理念，应用PDCA原理与实际工作紧密结合，逐步规范医院药事管理的各项工作，促进医院药学发展。

等级医院 医院药学 发展

医院等级评审的目的是通过科学、客观、准确的评审，使医院各项管理规范化、标准化、制度化，持续改进医疗服务工作[1]。昆山市第一人民医院于2011年9月份通过了江苏省卫生厅等级医院评审，达到了三级乙等综合医院的标准，2013年8月又接受了江苏省卫生厅三级医院“回头看”检查，此次评审检查遵循PDCA循环原理，应用追踪学检查方法，突出患者安全的服务理念，对医院的医疗质量与医疗安全进行了全面评估[2]。药物管理作为患者治疗环节中的关键因素被提高到了与医疗、护理、院感同等重要的位置。药剂科通过学习落实新版《三级综合医院评审标准(2011版)》及评审实施细则，特别是陪同专家检查过程中，深深体会到质量安全与持续改进的重要性，“患者安全目标”为药学的发展指明了方向。

1 从人管人到制度管人 做到管理精细化

昆山市第一人民医院从一所县级医院转型到三级综合医院，从粗犷型经营到精细化管理，亟待从管理的各个方面完善落实。药剂科按照评审标准和《医疗机构药事管理规定》、《二、三级医院药学部门设置基本标准》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关文件规定, 结合本单位实际情况,先后完善了各岗位人员工作职责、操作流程和应急预案，完善并新增了《超说明书用药管理规定》、《外带药品管理规定》、《药品遴选制度》、《备用药品管理制度》、《调剂工作制度》、《PIVAS培训制度》、《药品召回制度》、《高危药品管理制度》等69项制度和5项应急预案，同时对每位工作人员进行岗位职责、操作规程和科室应知应会培训，做到人人知晓和掌握，确保药剂科室各项工作有法可依、有制度可循。

2 从点到线到面 管理深入化

2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》中明确条款按照ABCDE五档评分，按照CBA逐级推进得分，其中B款多为职能部门有监管、检查、总结、反馈和有改进措施[2]。这就要求部门制定制度和方案后要落实推进，并有后期的监管，发现问题要整改。以往院部和相关职能部门发文和出台规定相当随意，没有后续监管，没有评估落实情况，导致制度变成一纸空文。目前药剂科已经不是以前单纯的药品供应部门，有了更多的全院性的药品管理职能，特别是进入三级医院管理序列和抗菌药物专项整治工作以来，药事管理的职能越来越突出，药品管理完全跨出了药房，深入了临床。一项药品管理制度不仅要药房执行，更要临床也同步推进，以药品为元素，从药品出入库到调剂到护理单元到患者使用，必须连成一线，才能保障患者用药安全。如临床备药管理，以前临床单元备药从药房领取后都是由护理人员管理，新标准要求临床备药必须由药剂科受控。为此药剂科与护理部协商共同修订了备药管理制度和补充领用流程，药剂科药师每月深入临床督导，尤其是临床备有高危药品、麻精药品的科室更是加强了监管，发现问题及时整改。在推进抗菌药物专项整治工作中，药剂科的临床药师更是深入临床重点科室，宣教抗菌药物管理方面的规范制度，指导临床合理使用抗菌药物，使抗菌药物的使用逐步达到要求。

3 从事后弥补到事先控制 完善药事质控体系

在评审标准第四章“药事和药物使用管理与持续改进”章节中每一节的条款都体现了质量追踪的要求，并专门有章节要求药剂科必须有明确的质量与安全控制指标，定期开展评价活动[2]。药剂科根据要求完善了质量监管体系，修订了质量管理制度和检查表单，新增了质量评价分析，落实整改措施。完善后的质控网络覆盖了药品采购供应、药品调剂、药品养护、药品配置、备药管理、临床药学服务、合理用药监管、特殊药品管理等，基本做到药品到哪里，监管就到哪里。同时鼓励非惩罚性不良事件上报，及时发现不良苗头，事先控制，避免发生威胁到患者安全的事件。

4 从手工操作到信息化管理 做到管理智能化

评审标准要求医院要建立完善的药品管理信息系统，随着近3年医院信息化建设步伐的加快，药品管理也在信息化进程中受益。药库和调剂药房的药品进、销、存、使用等实现实时管理，药品自动扫描入库，全程条形码跟踪，药品库存信息、价格、医保属性等在医生工作站终端可查询，提供有用的处方信息。在电子处方、电子病历、电子医嘱实施后，完全实现了医生处方权限特别是抗菌药物使用权限的信息设置，临床药师已经实现在线就能完成处方点评、住院病历医嘱审核，并通过手机短信和网络界面提示提醒医生，及时更改不合理用药行为。引进大医通合理用药监测软件后，药物配伍禁忌、过量用药、不适宜用药等都会在医生开药过程中自动弹出警示对话框。建立在电子医嘱基础上的数据中心完善后，抗菌药物使用的监测指标、微生物送检率、基本药物点评等都可以信息自动生成，使药剂人员的药品管理工作更加便捷化和智能化。

5 从阶段型到持续改进型 做到PDCA循环

PDCA循环是为提高管理质量和效益所进行计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处理(act，A)的循环过程，实现医疗质量和安全的持续改进[2]。按照PDCA原理，药剂科全面梳理科室制度规章和流程，评估各项制度落实情况，加强对药剂下属部门工作的督察，指出问题所在，并指导部门制定改进措施，药事质量小组不定期检查整改落实情况。应用质量持续改进手段，尤其在药房差错分析改进方面取得了很大的成效。如门诊药房的药品调配差错，以往也有发药差错登记，简单的分析和整改，但缺少系统的整理汇总分析，没有做到问题的封闭。伴随着等级医院建设的推进，PDCA质量管控手段的采纳和应用，药剂科针对门诊药房发错药现象设计了PDCA分析表格，每季度对差错的发生类型、频率、人员、药品进行客观分析，从选定主题、分析原因、制定整改措施到落实措施、后续评估，形成条例清晰质量管理流程，门诊药房的调配差错率明显下降。同时，药房充分应用PDCA管理理念与品管圈活动紧密结合，拓展质量管理思路和手段，寻求更多的分析工具，目前药剂人员已经能熟练应用鱼骨图、柏拉图等工具分析工作中存在的问题，不断循环改进提高。

等级医院评审旨在通过细化的条款、CBA的评分给医院强化患者安全的理念，而药剂科工作目标是促进合理、安全、有效用药，药剂科必将建立以患者为中心的药学管理模式，秉承等级医院评审理论，促进药事管理规范化发展。

1 曲秀君，魏文华，张君，等.以等级医院评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011，6(25)：253-254.

2 卫生部医疗服务监管司.三级综合医院评审标准实施细则(2011版)[Z].2011.

·本文编校 朱 毅·

2013-11-08)

①昆山市第一人民医院 昆山市 215300