王令谆
(江苏省中医院,江苏南京 210029)指导:李七一
李七一运用“甘温除热法”治疗周期发热1例
王令谆
(江苏省中医院,江苏南京 210029)指导:李七一
内伤发热 气虚 甘温除热 补中益气汤 病案
甘温除热法是指用甘温药物为主治疗内伤发热的方法。该方法最早孕育于《内经》,《素问·至真要大论》有“劳者温之……损者温之”之说。汉·张仲景《伤寒杂病论》载有桂枝汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤等,开创了甘温除热法的先河。金·李东垣《内外伤辨惑论》正式提出“甘温除热”,至此方臻完善。该方证的病因病机为饮食失节、劳役过度、喜怒忧恐及身体素弱等四因素导致脾胃虚弱,中气下陷,阴火上冲引起气虚发热,是由于内伤而致脏腑功能失调,气血阴阳亏虚而致的发热。甘温除热法以甘温之剂补脾胃,升阳气,治其本而达到“阴火”降藏的目的,代表方剂是补中益气汤。李七一教授是国家和江苏省名老中医药专家继承工作室指导老师,江苏省第二批优秀中青年中医临床人才指导老师,从事中医心内科专业工作30余年,对内伤杂病也能熟练应用中医理论指导实践,诊疗效果显著。笔者有幸跟随李七一教授侍诊学习,现将老师运用“甘温除热法”治疗周期发热的典型病案介绍如下。
陈某某,男,71岁。2012年11月5日初诊。
发热两月余。患者2012年8月赴云南旅游,因气温骤降,外出感寒,症现恶寒、发热、鼻塞流涕、全身酸痛、乏力,痛苦难忍,故中断旅游返家。回宁后即去某西医院住院治疗,血常规及各项炎症指标、血生化、肿瘤指标、免疫指标、肝炎指标、甲状腺功能等实验室检查均未见异常,抗生素治疗无明显疗效,遂要求出院。中度发热持续2周后,体温自动恢复正常,但1周后复发热,症状基本同前,持续2周后又复常约1周,此次就诊已经是第4次发热1周。患者发热表现为体温上午基本正常,中午逐渐增高,最高达38.5℃,入夜汗出热退。发热时感颈项不舒,头部发麻疼痛,口干舌燥,全身乏力,痛苦难忍,热退后则全身疲倦无力。发病2月来体重减轻5~6kg,纳谷少,二便尚调,睡眠欠安。舌偏胖,色暗,有浅齿印,舌下青筋显露迂曲,苔根薄黄,脉弱稍数。查BP:100/68mmHg,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:92次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无异常,双下肢无浮肿。既往史:慢性阻塞性肺病,室性期前收缩,胆石症。西医诊断:(1)发热待查;(2)慢性阻塞性肺病;(3)室性期前收缩;(4)胆石症。中医诊断:内伤发热病(气虚证)。辨证:气虚发热。治法:甘温除热。予补中益气汤加减,处方:
生炙黄芪(各)15g,党参12g,炒白术12g,陈皮9g,升麻6g,柴胡9g,炙甘草6g,当归10g,山萸肉12g,地骨皮12g,葛根15g,生地黄12g,焦楂曲(各)15g。7剂。每日1剂,水煎,分2次服。
2012年11月13日二诊:药后周来未发热,出汗、口干稍减,日来两下肢小腿外侧部多红点状皮疹,舌淡红、苔薄白,脉浮数。原法伍入消风止痒之品,初诊方去地骨皮、陈皮,增生炙黄芪(各)至30g,焦楂曲(各)至30g,山萸肉至30g,另加白鲜皮15g、炙僵蚕12g。7剂,每日1剂,水煎,分2次服。
2012年11月20日三诊:周来仍未发热,自觉气短,或有心慌,活动时明显,舌偏胖,色暗,苔薄白,脉浮数。继从原法治疗,患者希望改服中成药,故予以补中益气丸9粒/次,2次/ d;知柏地黄丸9粒/次,2次/d。2月后电话随访诉未发热,体重复常。
本例患者有外感病史,后因反复发热予以长期抗生素治疗,但发热不解。考虑该病家为高年之体,气血阴阳已经亏虚,加之暑天突然上高原遇寒,正不胜邪,风寒之邪趁机侵入,虽然及时离开缺氧、寒冷之地,且经抗生素等治疗,但外邪仍然未净而复损伤已虚的正气。经休息正气恢复抗邪之力,正邪交争则发热,因抗邪导致正气再度耗伤而无力抗邪,正邪不争则不发热,如此循环数次。因患者为高年可辨属正气不足;症见乏力、出汗、脉弱、舌偏胖色暗有浅齿印等故辨为气虚;因口干舌燥、体重减轻、脉稍数等故辨为阴伤;因发热、颈项不舒、头部发麻疼痛痛苦难忍、苔薄黄而辨为外邪未净。总之,病机是正亏邪侵而以正亏为主,正亏是气阴两虚而以气虚为主,风寒外邪久羁已转化为风热之邪,故辨证主以气虚发热。治疗当扶助正气,助正达邪,主法甘温除热,方选补中益气汤出入,配合清虚热之品。用党参、黄芪、白术、甘草扶助正气以增强机体抗病能力而祛邪;升麻、柴胡升举清阳、透泄邪热,既引参、芪、草等甘温之品上行,又能退热;当归补血活血;山萸肉补益肝肾、收敛止汗;地骨皮、葛根、生地黄清泻内热、滋阴生津;陈皮、焦楂曲健脾理气、消食助运。现代医药研究表明,参、芪、术、草能提高机体免疫功能,且能调整恢复白细胞计数;升、柴、归有抗菌、抗病毒作用,与补气益脾之品相配有明显协同作用。
二诊患者主诉发热未作,出汗、口干稍减,结合苔脉变化认为气虚、阴伤虽有好转,但未恢复正常,故去地骨皮、陈皮,增加生炙黄芪、焦楂曲、山萸肉用量以加强益气滋阴之效;患者小腿外侧皮疹,辨为阴虚血热,挟风郁于肌肤腠理之间,内不疏泄,外不透达所致,故加入白鲜皮、炙僵蚕以滋阴清热、祛风止痒。三诊患者主诉发热仍未作,但自觉气短、心慌,结合苔脉变化辨证为阴伤不显,但气虚仍存,故续守前法,以补中益气丸益气除热,配合知柏地黄丸滋阴清热,联合用药后患者发热未再发作,效果显著。
编辑:吴宁
R255.105
:A
:1672-397X(2014)12-0057-02
王令谆(1971-),男,医学博士,副主任中医师,研究方向为冠心病的中西医结合治疗。
2014-06-03