从脾胃论治胸痹1例及胸痹证治评述

★ 况珊 黎波

(1.江西中医药大学2013级硕士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院急诊科 江西 南昌 330006)

胸痹作为中医内科常见病证，证治方法甚多。笔者从调理中焦脾胃入手治疗非典型胸痹1例获得良效，本文结合文献对其证治进行简要评述，以资临床参考。

案：患者陈XX，女，55岁,退休,江西九江人，住院号224600，因反复胸膺部胀痛3月余，加重1周于2014年1月2日入院。患者缘于2013年9月感冒后，出现胸膺部胀痛，呈阵发性痛，痛甚欲死，不敢活动，并伴有气上冲逆胸膺与晕厥之感，持续2～3小时不等，可静息下发作，旁涉两乳区域。每天发作频率为7～10次，伴随嗳气、头昏蒙、体倦乏力等症状。曾先后在多所医院住院治疗，外院检查：冠脉造影未见冠脉异常，排除冠心病；24小时动态心电图提示房性早搏；心脏彩超正常；颈动脉彩超正常；查血糖过高，确诊Ⅱ型糖尿病，并予胰岛素皮下注射；胃镜提示浅表性胃炎，考虑胃炎予奥美拉唑等治疗，发作次数减少。1周前胸胀痛再次频繁发作，故求治我院。入院症见胸膺部胀痛持续不解，时有嗳气，纳可，口不苦不渴不腻，寐欠安似睡非睡，烦躁，恶闻声响，大便日解1次质偏硬，小便淡黄，舌质淡嫩苔腻微黄脉弦。既往体健，入院查体：T 36.4℃，P 74次/分,R 18次/分，Bp 132/86mmHg，形体肥胖，步态蹒跚，言语低微，面色暗淡无华。心肺未见异常，腹部膨软无异常，四肢脊柱无异常。实验室检查提示血糖波动在5.6～12.4mmol/L之间，糖化血红蛋白为7.4%，hcRP 4.8升高；性激素系列提示黄体生成素为29.73mIu/mL，升高(绝经期为14～18)，卵泡生成激素63.62IU/L、雌二醇21.24pg/mL、孕酮0.66ng/mL、睾酮0.38ng/mL、垂体泌乳素16.58ng/mL均正常。甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱、血脂、凝血功能以及电解质均正常。B超提示肝内小钙化灶，妇科B超未见异常，肺部CT提示右肺中叶可见结节及条索影，为陈旧灶，头颅MRI正常。即刻心电图正常。西医诊断：(1)胃心综合症，(2)糖尿病2型；中医诊断:胸痹,证属湿热蕴积于中，上扰胸膈，兼有气虚。西医治疗予二甲双胍降糖,并撤离胰岛素。中药予寒热并进，散结下气之药，方用半夏泻心汤加减。用药如下：法半夏20g，黄连10g，黄芩10g，干姜5g，大枣5枚，甘草6g，红参10g，莱菔子30g，川楝子10g。共5剂，每天1剂半，分别于9点、16点、21点各服药1次。1月4日药后症状减轻大半，无明显胸痛，但仍嗳气，每日发作2次，持续时间半小时但可耐受，复予法半夏20g，黄连10g，干姜6g，大枣10枚，红参10g，莱菔子30g，黄芩10g，甘草5g，丁香10g，代赭石20g，旋复花10g，白豆蔻10g，强化降胃气之逆。1月8日胸痛及嗳气症状已无，寐转好，不烦，但仍纳差，四肢乏力，仍恶闻声响，苔黄腻。仍予半夏泻心汤加减，药用法半夏10g，黄连15g，干姜5g，黄芩10g，薏苡仁20g，滑石30g，白豆蔻10，苦杏仁10g，佩兰10g，石菖蒲15g，5剂。其后又发作1次，守方再进。患者症状消失于1月15日出院。随访到2014年3月2日，发作仅2次，时间10min以内缓解。

讨论：“胸痹”最早出现在《灵枢·本脏》，阐述较模糊。汉·张仲景从脉症将胸痹与心痛合一而述[1]。随着冠脉介入治疗手段的发展，对于胸痹的定义有了新的认识，早期认为胸痹是以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。证型分心血瘀阻，痰浊壅塞，阴寒凝滞，心肾阴虚，气阴两虚，阳气虚衰六型。在病因上强调寒凝，血瘀，痰浊以及虚实夹杂情况，病位上界定为胸部，强调肺、心、肾等藏腑的功能障碍，未涉及湿热病因以及气机逆乱的病理[2,3]；其后，将胸痹病名界定为“胸痹心痛”，认为“胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证”。病位限定为膻中或左胸，较之前更狭窄，证分为寒疑心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振七型。突出了气滞病因并强调“心”正气亏损的病理状态[4]。近期，按照病证结合的理念，淡化胸痹病名，将“心痛”替代了“胸痹”，提出“心痛是因心脉挛急或滞塞引起，以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者胸闷如窒，呼吸欠畅，重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温”。参照西医的冠心病心绞痛以及心肌梗塞的发病特点，并将胸痹心痛(即厥心痛)归结为心痛之轻症；真心痛即心厥等同心肌梗塞，属于心痛之急危重症。病位基本确立“心”之病，证分心血瘀阻，痰浊内阻，阴寒凝滞，气阴两虚，心肾阴虚，心肾阳虚六型。对于冠心病的辨证治疗起到规范的定位作用，当然淡化脾胃的作用[5]。在中医药行业标准中，提出“胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”[6]。再次强调胸痹心痛的核心内涵是“心络”而淡化了胸痹胸部闭塞不通的大范围，提示关于胸痹心痛的认识存在少许差异。众多学者认为胸痹病位在心胸，其发病与心、肺、肝、肾、脾诸脏有关，病机涉及心之气血阴阳不足或肝、肾、脾失调的基础上兼有痰浊、瘀血、寒凝等病因[7]。治疗上，分析相关数据(从先秦时期到清末历代医家)发现，胸痹用药以温里药为主，其次化痰药、理气药、补虚药等[8]；陈可冀院士倡导合理使用“活血化瘀”成为胸痹心痛的核心治疗方法，吴以岭院士倡导“络病理论”治疗胸痹心痛；也有人提出“络风内动”是心血管事件发作的关键病理环节，应用祛风活血药物治疗胸痹心痛取得良效[9]。近年来又开创了应用清热解毒法治疗胸痹心痛新领域[10-13]。从以上文献中可以看出，对于冠心病的治疗趋于成熟。

本案中患者以发作性胸膺部胀痛，旁涉两乳区域，痛甚则欲死，持续时间长。从症候上看必须与真心痛鉴别。真心痛是一种心前区剧烈疼痛，伴见面色苍白、冷汗淋漓、四肢发凉、脉微欲绝为主的病证，目前倾向与不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等同。本案冠脉造影排除冠心病，据此可以排除真心痛而诊断为胸痹更为合适。另外本案有发作性胸部疼痛，伴气逆上冲，嗳气，晕厥之感觉，须与奔豚证相鉴别，奔豚证临床特点为发作性下腹气逆上冲于胸，直达咽喉，可引起发作性腹部绞痛或胸闷气急或头昏目眩，常伴心悸易惊，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓，与胃肠神经症以及心血管神经症等类似。但本例没有典型的气逆从腹部开始，而且发作停止后并未恢复正常，这是两者的鉴别点。据此，本案诊断为胸痹更为合适而非奔豚证。其病因病机，根据其发作性胸痛，纳可，嗳气，口不苦不渴不腻，时有嗳气，烦躁，恶闻声响，似睡非睡，形胖，言语低微，头昏蒙、体倦乏力，面色暗淡无华，大便偏硬，小便淡黄，舌质淡嫩苔腻微黄脉弦。此病乃湿热内蕴于中焦，热扰于胸膈故见发作性胸痛，烦躁，恶闻声响；热在中焦腐熟功能旺盛故纳可，胃失和降则嗳气；湿浊在中，清气不升故见口不渴，似睡非睡，头昏沉；湿热内蕴，脾虚失运则言语低微，体倦乏力，面色暗淡无华；大便偏硬，小便淡黄，舌质淡嫩苔腻微黄脉弦提示湿热之候。四诊合参，病属胸痹，证属于湿热内蕴于中、上扰胸膈，兼有气虚；病位在胃(脾)、涉及肺肝，病机特点为脾胃枢机不利、肝气横逆，肺气不降。

本案胸痹基于传统中医理论，虽有胸脉痹阻的情况，但根据病证结合，冠脉造影已排除冠脉病变，从临床治疗策略上看，已不宜使用活血通络之法。其治则以清热燥湿、调理脾胃，疏泄肝气，稍降肺气，佐以补中气，方用半夏泻心汤加减。方中大剂量法半夏降胃气以逆转中焦的气机紊乱为君药，黄连、黄芩清热燥湿，川楝子疏泄肝气而畅肝，莱菔子降肺胃之气而宽胸，标本兼治，虽然传统认为莱菔子会减低红参的补益效应，但本方主要是清热利湿理气而非补气，红参同煎起佐制作用，合干姜以防止苦寒伤气，全方合用，湿热去，气机调而胸痹嗳气迅速缓解。其病重而用药也重，故每天1剂半，其后根据病因病机变化，合理处理湿热的偏重多寡以及气机紊乱情况而病渐趋愈。本案从中焦脾胃论治非冠心病胸痹取得良效，可供同道参考。

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